Гигиена труда → Гигиена труда при работе с таллием и его соединениемГигиена труда → Гигиена труда при работе с таллием и его соединениемГигиена труда → Гигиена труда при работе с таллием и его соединениемКлиника отравлений таллием описана многими авторами, поэтому картина таллотоксикозов обобщена в данном обзоре по материалам наиболее крупных работ последних лет (Т.С.Тихова, 1967; I. Prick и W. Sillevis Smitt, 1955; A, Weibflog, 1969; D.Bonsignore и R. Scelsi, 1970; H. Johnson, 1974 и др.).
Прежде всего следует отметить, что проявления профессиональных и непрофессиональных интоксикаций соединениями таллия имеют одинаковый характер. Острые и хронические таллотоксикозы также характеризуются определенной общностью проявлений. Различают острейшие; острые, подострые и хронические интоксикации таллием. Причем для всех этих форм характерны наличие патентного периода (от нескольких часов до нескольких дней) и полиморфизм симптомов. P. Hausschild (i960) отмечает, что отравление таллием даже после однократного приема высоких доз приобретает "крадущееся" течение с максимумом проявлений через 2-3 нед.
После попадания таллия через рот (G. Panlson с соавт., 1972) у человека развивается такая клиническая картина, которую часто неправильно диагностируют. Тошнота, рвота, понос и желудочно-кишечное кровотечение наблюдаются обычно в первые 1-3 дня. Затем эти симптомы исчезают, и в течение 10 дней появляются симптомы, которые могут быть ошибочно приняты за истерический синдром; больные жалуются на парестезии дистальных отделов конечностей и около рта, загрудинное напряжение и боль в груди, тревогу, тремор, одышку, неясные боли в животе и запор. Парестезии дистальных отделов конечностей и слабость имеют тенденцию к нарастанию. Характерная для данного заболевания алопеция обычно возникает на 15-20-й день. При массивном поступлении таллия и низкой резистентности организма больной может не дожить до развития облысения, и, если не проводится тест на содержание таллия, диагноз так и останется ошибочным.
Таллиевые интоксикации могут быть острыми смертельными, подострыми смертельными, несмертельными (отравления малыми, лечебными, дозами Бушке), а также хроническими. L Prick и W. Sillevis Smitt (1955) на основании наблюдения 10 случаев отравления на фабрике пищевых продуктов в Голландии в годы войны выделили 2 основных типа отравления таллием: а) остроразвивающиеся, закончившиеся смертью через 7-10 дней, б) отравления, имевшие сначала острую фазу, а затем перешедшие в хроническую - этот синдром наблюдался около 6 мес и на протяжении этого времени обнаруживались все новые симптомы заболевания. Помимо острой и хронической интоксикации таллием авторы выделили подострую форму -переходную, которая наблюдается от 6 нед до 3-4 мес.
Острые смертельные интоксикации начинаются внезапно симптомами, развивающимися либо одновременно, либо последовательно в разных вариантах. У больного появляются жалобы на неприятные ощущения в эпигастрии, тошноту или рвоту, поносы или запоры, или то и другое попеременно, иногда кишечные колики. Кроме того, наблюдаются острый ринит с бронхитом, конъюнктивит и кожные нарушения, особенно на лице. На коже лица появляется припухлость в виде бабочки с гиперемией, себореей и затем нередко с пустулами. Кроме того, развиваются психические нарушения, стойкая бессонница, нарушения углеводного обмена и симптомы поражения почек, выявляемые при исследовании мочи. Почти во всех случаях с самого начала заболевания имеет место субфебрильная или высокая температура тела.
На протяжении первых нескольких дней после отравления больные жалуются. Также на акропарестезии, боли в руках и ногах, но в особенности в ступнях ног, опоясывающие боли вокруг туловища, боли в области лица. Эти жалобы быстро сопровождаются появлением объективных симптомов нисходящего полиневрита. Что касается последнего, то, хотя в наличии полиневрита не приходилось сомневаться, рефлекторные нарушения у ряда больных не удалось полностью объяснить периферическим невритом, ибо, несмотря на энергичные рефлексы ахиллесова сухожилия и подошвенные, при коленном рефлексе появлялся симптом перекрестного аддуктора; иногда наблюдался двусторонний положительный рефлекс Бабинского; при обследовании верхних конечностей обычно обнаруживались выраженные периостальные рефлексы, в то время как рефлексы с бицепсов и трицепсов отсутствовали. Такое взаимоотношение рефлексов позволяет сделать вывод, что кроме поражения периферических нейронов имеет место поражение центральных моторных систем.
Во всех случаях полиневрит привел к нарушению дыхания и кровообращения. При этом можно было определить состояние слабости мускулатуры разной продолжительности, расстроившее грудное дыхание и вызывавшее состояние диафрагма ль ной слабости. Нарушение кровообращения - результат поражения сердца. Вследствие неврита п. vagus имеют место серьёзные расстройства сердечной деятельности, которые проявляются в виде частого и нерегулярного пульса ипи забопевания, напоминающего стенокардию (L Prick и W. Sillevis Smitt, 1955).
Развивается паралич толстого кишечника, причем нарушение перистальтики толстого кишечника с метеоризмом и коликами также объясняется поражением п. vagus.
Полиневрит характеризовался сильной болезненностью. Помимо обычных полиневритических болей отмечалась чувствительность периферической нервной системы при растягивании и давлении и иррадиация боли по пути прохождения периферических нервов. Подошвы ног становились чрезвычайно болезненными даже при легком прикосновении.
Полиневрит сопровождался в большинстве случаев психическими нарушениями: возбуждением, делирием, иногда спутанность сознания переходила в полный синдром Корсакова.
Нарушение регулярного сна очень характерно для интоксикации таллием: в отдельных случаях выраженная сонливость днем, ночью сон полностью отсутствовал. Даже большие дозы опиатов, действующих на мезоэнцефапьную область и кору мозга, не оказывали выраженного эффекта.
Имело место нарушение углеводного обмена. В первой фазе болезни почти всегда в моче обнаруживали сахар. Помимо глюкозурии наблюдалась классическая диабетичесхая кривая с отчетливым повышением содержания глюкозы в спинальной жидкости. У одного больного диабетический синдром продолжался больше месяца (классический скрытый диабет).
В моче отмечались также альбуминурия, цилиндрурия, микроскопическая гематурия, а также уробипирурия и ацетонурия, порфиринурия.
Несколько больных умерло через 1-1,5 нед от начала заболевания. Основная причина смерти - дыхательный паралич, развивавшийся на фоне иногда гнойного бронхита, пневмоний и циркуляторных нарушений. Кроме того, происходила интенсивная потеря жидкости организмом.
В среднем на 14-18-й день появляется новый симптом -потеря волос. Если симптоматика начальной фазы заболевания не является специфичной, то потеря волос у полиневритного больного настолько показательна для действия таллия, что ее можно назвать ведущим признаком острой интоксикации таллием.
В первые дни болезни выявляются отчетливые признаки загустевания крови (много эритроцитов и лейкоцитов, очень высокий процент гемоглобина и т.д.). Спустя некоторое время развивается анемия гипохромного типа. В одном случае выявлено увеличение числа эритроцитов с базофильной зернистостью.
У некоторых больных на этой стадии заболевания, иногда раньше, возникает симптомокомппекс, проявляющийся: "лысым языком", трещинами в углах рта и коричневой пигментацией оборотной стороны кистей. Эта пигментация наблюдалась в паховых складках и даже (один случай) на значительной части тепа, создавая картину, похожую на пигментацию при болезни Аддисона и при отравлении мышьяком. У 2 больных, у которых были особенно заметны эти проявления, развился классический .симптом Бабинского, рассматриваемый вследствие двустороннего поражения пирамидального тракта. Кроме того, возможны гипертензия и перемежающиеся боли в суставах, иногда опухание их. Это так называемый таллиевый псевдоревматизм (термин французских авторов), который может появиться в любой фазе и поражает чаше верхние конечности.
Подострые смертельные интоксикации. A. Weibflog *(1969) выделяет при подостром смертельном отравлении 3 последовательные фазы развития клинических проявлений.
Хотя большая часть попавшего в организм таплия резорбируется уже в течение первых суток, первые 1-2 дня обычно бывают бессимптомными. Иногда тошнота, поташнивание, реже рвота. В течение первой недели возникают поносы, затем появляются запоры. Вначале наблюдается бессонница, которая трудно снимается даже сильными снотворными. Характерные симптомы: стоматит, глоссит, нарушение глотания, жажда, колики в животе, загрудинные боли. В этой фазе пострадавшие часто жалуются на парестезии пальцев ног и рук, ощущение ! ползания мурашек! Эти явления могут перейти в сильные боли.
Такие симптомы, как отсутствие аппетита, сильное похудание, общее неблагоприятное состояние, достигают максимума к концу 2-3-й недели.
На 2-3-й неделе появляются симптомы со стороны вегетативной нервной системы в основном невралгические боли в конечностях. В этой же фазе развиваются параличи. Выпадение волос - постоянный признак II фазы - наблюдается со 2-й недели отравления, его появление возможно и на 5-й неделе. Волосы выпадают в основном на голове н в области симпатической иннервации бровей (латеральная часть, а средняя остается). При сильных отравлениях выпадают все брови.
Наблюдаются трофические нарушения кожи. Рано развивается ангидроз - исчезновение секреции пота из—за разрушения потовых желез. Нарушается функция сальных желез, и кожа становится сухой, слегка чешуйчатой. Наблюдаются гиперкератозы и отеки на ладонях и подошвах, большое количество гнойничков и отек лица. Возможны конъюнктивиты, воспаление век и изъязвление слизистой рта и кончика языка. На ногтях пальцев рук и ног - поперечная исчерченность по типу полос Mees, которые продвигаются при росте ногтей. Сам рост ногтей может быть нарушен. Возможно развитие суб- или анацидности желудочного сока.
Таллий в этой фазе влияет и на систему кровообращения: тахикардия, повышение артериального давления, увеличение систолического и диастолического давления. Максимум артериального давления наблюдался между 2 и 8-й, а тахикардии 2 и 5-й неделями.
На ЭКГ отмечаются уплощение зубца Т в верхушечной части его уплощение или отрицательные Т-зубцы в грудном отведении, а также признаки токсического нарушения миокарда. Кроме Того, отмечался спазм кожных капилляров из-за раздражения симпатикуса. Во II фазе отравления таллием смерть больного может наступить из-за коллапса.
Наблюдаются лейкоцитоз и относительная пимфопения, возможно наличие эозинофипии. При тяжелых случаях отравлений имеет место явно выраженная анемия.
Нарушение зрения, вплоть до полной слепоты, происходило вследствие развития ретробульбарного неврита, токсического поражения зрительного нерва, а в тяжелых случаях вследствие его атрофии. Кроме того, при очень тяжелых острых отравлениях возможно нарушение ядер глазных мышц.
В этой фазе имели также место синдром раздражения тройничного нерва, глухота, вызванная поражением внутреннего уха, и двусторонний нистагм. Часто наблюдались подавленность, спутанность сознания и полная деменция.
В этой же стадии развивались симптомы нарушения функции печени: увеличение уробипиногена, альбуминурия, повышение уровня сывороточного железа и меди.
Возможны также функциональные изменения почек и появление белка в моче и форменных элементов в осадке.
Для этой фазы характерны дегенерация печени," сердца и почек и сильное ожирение печени, обнаруживаемые обычно при вскрытии.
В обзоре D. Bonsignore и R. Scelsi (1970) имеются некоторые дополнения к приведенным выше проявлениям острой таллиевой интоксикации. Описаны поражения эндокринных желез: щитовидной (исчезновение специфического динамического действия белков с изменением основного обмена), тестикуп (преходящая импотенция), яичников (аменорея), поджелудочной (гипергликемия).
Эти авторы также считают наиболее важными симптомами полиневрит и поражение центральной нервной системы, наиболее типичным - облысение.
D.Bonsignore и R.Scelsi (1970) указывают, что изменения центральной нервной системы наблюдаются в конечной стадии отравления.
За фазой апатии и депрессии с расстройствами личности и невротическими явлениями наступает фаза психомоторного возбуждения с делирием и эпилептиформными судорогами. "В период интоксикации больной страдает от бессонницы из-за невротических болей диэниефального происхождения. Наряду со стойкой бессонницей описаны также и случаи нарколепсии.
Возможны маниакально-депрессивные проявления, расстройства корсаковского типа, хореические движения.
Обнаружение таллия во внутренних органах, моче и крови является несомненным доказательством отравления.
Смертельное отравление йодистым таллием. Все приведенные выше клинические проявления касались в основном интоксикаций ацетатом таллия и сульфатом таллия; определенный интерес представляет описание случая смерти от отравления йодистым таллием (Ф.М. Карнаева с соавт., 1968). Отравление наблюдалось у студента 23 лет, который в состоянии алкогольного опьянения вылил ночью 2 мл йодида таллия. К вечеру следующего дня он почувствовал слабость, боль в ногах и был госпитализирован. Несмотря на введение унитиола и массивных доз витаминов наряду с другими лекарствами явления таллиевого полиневрита нарастали, появились птоз век и энтероколит. Общая слабость, адинамия, пастозность лица, временами затемненное сознание, на 13-й день появился аф~ тозный стоматит, усилились явления интоксикации. На 15-й день больной скончался при нарастающих явлениях падения сердечно-сосудистой деятельности на фоне интоксикации.
Клинический диагноз: отравление йодидом таллия, таллиевый полиневрит, энтероколит, нефрозо-нефрит, пиодермия, афтозный стоматит, ларингит, пневмония, отек мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация.
По-видимому, картина интоксикации во всех случаях определяется таппием, а кислотный остаток имеет меньшее значение.
Сублетальные таллиевые отравления. Интересно, что Kaps( 1927) (цит. по: L Prick и W. Sillevis Smitt, 1955), первым описавший комплекс симптомов сублетального таллиевого отравления, вообще не уделил особого внимания полиневриту, который большинством авторов рассматривается как ведущий синдром. Им выделены следующие 3 фазы развития отравления:
1) выраженные желудочно-кишечные симптомы: рвота, колики, понос, иногда запор, анорексия;
2) конъюнктивит, блефарит, общая алопеция, острый "гнойный дерматит лица, акропарестезия, болезненность мускулатуры и подкожных тканей, ретробульбарный неврит, который может привести к слепоте и деменции, иногда с прогрессивным развитием;
3) дегенерация сердца, печени и почек.
Kaps придерживался мнения, что при отравлении таллием повреждается вегетативная нервная система и это повреждение, по-видимому, вызывает вторично функциональные нарушения эндокринного аппарата.
В 1974 г. на заседании судебно-медицинского общества в Королевском обществе медицины Н. Johnson (1974) были доложены случаи убийства с помощью таллия. 24-летний Янг был признан виновным в 2 убийствах и попытках к убийству нескольких сослуживцев, которым он подмешивал в кофе или чай ацетат таллия. По записям, сделанным Янгом в дневнике, было установлено, что первый умерший получил одну очень большую дозу (1 г) таппия, второй - 3 дозы, которые вместе составили примерно 15-17 гран (около 1,1 г), а выжившие получили меньшие дозы. Картина интоксикации в смертельных случаях соответствовала описанной выше.
Картина интоксикации в несмертельных случаях имела ряд симптомов, которые не были известны ранее. Поскольку знание их особенно важно для диагностики отравлений малыми дозами, приводится описание 2 случаев отравления.
Наблюдение 1. Электрик, 39 лет, 5 октября выпил кофе, приготовленный Янгом, и сказал последнему, что кофе горький и имеет металлический привкус. Через 20 мин у него появились неприятные ощущения в груди и желудке. Он сам добрался до дому, Лег в постель, аппетит отсутствовал. На следующий день, по его словам, он ходил, хотя чувствовал себя плохо. При этом/ноги были какие-то "странные". 17 октября ноги онемели; но он вышел на работу, хотя и ощущал боли в верхней части грудной клетки, по-видимому, мышечные, считая при этом, что заболел гриппом.
Спустя 3 дня больной уже не мог встать на ноги, большие пальцы на ногах не гнулись и болели, далее он не помнит ясно, что с ним было. 5 ноября больной был госпитализирован. К этому времени он потерял большую часть волос, появились галлюцинации, глубокая депрессия, сильнейшие боли в подошвах ног, имелись изменения кожи и ногтей пальцев рук. Неделями он не мог есть из-за полного отсутствия аппетита. В течение 2-3 мес был импотентом. По-видимому, у больного были сильно выражены мышечные боли в спине, так как, по его словам: "лежа в постели, чувствовал себя так, как будто гигантский пресс давил изнутри на спину", в моче обнаружен таллий, в волосах - характерные изменения.
Наблюдение 2. 26-петний клерк фабрики, выпив 8 октября чай (правда не весь), принесенный ему Янгом, на следующий день ошутип покалывание ступней ног. Был освобожден врачом от работы, но вернувшись на работу 13 октября, еще чувствовал, что ноги у него не гнутся, и"онемели. Через 3 дня боли в ногах усилились. Позднее начал ощущать боль в грудной клетке и желудке и не мог глубоко дышать (по-видимому, из-за мышечных болей). Не мог спать, так как простыни вызывали болевые ощущения в ногах. Состояние ухудшилось, и 20 октября он был госпитализирован. Затем самочувствие улучшилось, но начали выпадать волосы. 28 октября больной был выписан, однако продолжал жаловаться на боли в желудке, и 1 ноября был повторно госпитализирован. Состояние улучшилось, хотя волосы продолжали выпадать. Пострадавший отсутствовал на работе 5 нед и потерял в весе примерно 9,5 кг. Врач, лечивший его, сказал, что это был мужчина с шапкой волос и густой бородой, а вернулся повторно в больницу, "как цыпленок, ощипанный на 3/4". Таллий был обнаружен в моче, имело место характерное изменение волос.
В описанных случаях обращают на себя внимание такие сильные мышечные боли в грудной клетке, что не позволяют глубоко дышать, потеря аппетита и значительная потеря веса. Эти проявления важны для своевременного выявления профессиональных интоксикаций, при. которых поступающие в организм количества таллия невелики. В связи с этим следует задавать рабочим специальные вопросы о мышечных болях, аппетите и регистрировать вес тела в динамике при проведении медицинских осмотров.
Действие малых количеств таллияна людей. Все описанные выше изменения имели место при тяжелой степени отравления таллием, вызванного большими его количествами. Что касается действия малых доз таллия, то здесь данные литературы весьма немногочисленны. С этой точки зрения безусловный интерес представляют приводимые в работе I. Prick и W.SUlevis Smitt (1955) обзорные данные доктора Brockema (Голландия) по терапевтическому применению ацетата таллия и собственные наблюдения. Она указала, что некоторые авторы не обнаружили особых осложнений после "дозы Бушке", но большинство сообщают о явных последствиях от приема ее. Известны, например, 6 случаев отравления среди 114 леченых детей, сопровождавшихся болями в мышцах, малобериовой кости, поносом, стоматитом, суставными болями, альбуминурией, фолликулитом. По наблюдениям, других авторов, при печении этой же "дозой Бушке*" 500 детей каких-либо, по их мнению, серьезных симптомов отравления не было, однако в 25% случаев все же имели место боль в ногах, желудочно-кишечные заболевания, конъюнктивит и пихеноидная сыпь.
Brockema наблюдала достаточную, с терапевтической точки зрения, эпиляцию при "дозе Бушке", однако у некоторых детей появлялись повышенная температура и сыпь, иногда похожая на коревую, иногда на скарлатинозную. Имели место и другие синдромы - седалищный неврит и кишечные колики с запорами.
"Дозы Бушке" вызывали разные реакции у печенных ими детей, видимо вследствие различной резистентности организма, а возможно, и вследствие неодинакового возраста. К сожалению, этого вопроса доктор Brockema не касалась.
У детей описаны также воспаление верхних дыхательных путей, выпадение волос, птоз, тремор, хорейные движения и сонливость при печении таллием.