Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейСуществуют эндотрахеальные трубки разных видов. Наиболее удобными для реанимационных мероприятий являются простые пластиковые трубки. Примерно до 10-летнего возраста для проведения реанимации используют трубки без манжеты. Это связано с тем, что у детей гортань имеет конусовидную форму, и ее самым узким местом является подсвязочное пространство.
При использовании трубки подходящего размера она должна прилегать к стенке трахеи, но не настолько плотно, чтобы при сжатии дыхательного мешка не было слышно утечки воздуха. Игнорирование этого положения может вести к сдавлению слизистой на уровне перстневидного хряща с возникновением отека сразу же после экстубации. Размер интубационной трубки определяется по формуле:
Внутренний диаметр (мм) = (Возраст в годах / 4) + 4;
Глубина введения оротрахеальной трубки (см) = (Возраст в годах / 2) + 12;
Глубина введения назотрахеальной трубки (см) = (Возраст в годах / 2) + 15.
Эти формулы применимы у детей старше 1 года. У новорожденных обычно применяют трубки с внутренним диаметром 3—3,5 мм, а у недоношенных — диаметром 2,5 мм. Размер эндотрахеальной трубки определяется ее внутренним диаметром в миллиметрах. Размеры различаются на 0,5 мм. Врач должен выбрать трубку нужного размера, но также подготовить трубки на размер больше и меньше. Правильным размером является тот, при котором трубка свободно проходит между голосовыми связками, при этом допустима небольшая утечка воздуха через голосовую щель.
При необходимости проведения реанимации маленькому ребенку с «жесткими» легкими, например при остановке сердца на фоне бронхиолита, предпочтительно использовать трубку с манжетой, но при этом необходимо сопоставить потенциальный риск повреждения дыхательных путей раздутой манжетой с риском недостаточной вентиляции легких.
В трудных случаях интубацию можно облегчить применением проводника (стилета), введенного в просвет интубационной трубки. Проводники бывают двух видов: жесткие и мягкие. Мягкий проводник при осторожном применении можно выдвинуть за дистальный конец интубационной трубки. Жесткий проводник используют для придания трубке нужной формы, и он может легко повредить ткани, если выступает из просвета на конце трубки. Проводники не должны использоваться для насильственного введения эндотрахеальной трубки.
Проксимальный конец коннекторов интубационных трубок для взрослых всегда имеет стандартный размер (система 15—22 мм) для того, чтобы обеспечить совместимость со стандартным саморасправляющимся дыхательным мешком. Существует стандартная Portex-система для детей, включая новорожденных. Тем не менее, многие врачи предпочитают использовать у детей переходники меньшего диаметра. В настоящее время не рекомендуется использовать в экстренных ситуациях оборудование, рассчитанное на переходники меньшего размера, особенно если реанимационный набор содержит наборы обоих размеров. Это опасно и может вызвать путаницу.
Зажим Магилла применяют при осуществлении назотрахеальной интубации трахеи для захвата интубационной трубки и проведения ее за голосовые связки. Он также может использоваться для удаления инородного тела под контролем зрения, так как сконструирован таким образом, что вводимая в рот изогнутая рукоятка не нарушает визуализацию.
При проведении реанимации, как правило, используется вакуумный отсос. Он состоит из коннектора, подключаемого в разъем «вакуумной линии» на стене, регулятоpa давления вакуума, контейнера, трубки для аспирации, наконечника или катетера для отсоса. Для эффективного отсасывания рвотных масс аппарат должен работать в режиме высокого отрицательного давления и большого объемного потока. Во избежание повреждения слизистых в более легких случаях эти параметры должны быть смягчены.
Наиболее удобным наконечником для отсоса является наконечник Янкауэра, размер которого вариабелен для взрослых и детей. В модификации для детей есть боковое отверстие, которое можно перекрывать пальцем для лучшей регуляции вакуумного разряжения. Чаще применяемые у грудных детей катетер и Y-образный наконечник аспирируют рвотные массы хуже.
Для проведения реанимации вне стационара, при транспортировке пациента в отделение или из отделения интенсивной терапии необходимы портативные отсосы, источником питания которых обычно является батарея.
Они используются для проведения аспирации бронхиального секрета и жидкости после осуществления интубации трахеи. Как правило, нужный размер катетера (Fr) равен удвоенному внутреннему диаметру интубационной трубки (мм). Например, для интубационной трубки диаметром 3,0 мм необходим аспирационный катетер 6 Fr.
Существуют специальные катетеры для крикотиреоидотомии (12G размера для взрослых, 14G для детей и 18G для грудных детей). Они меньше изгибаются, чем внутривенные катетеры, и имеют «ушко» для подшивания или фиксации к коже на шее.
В экстренной ситуации в трахею через щитоперстневидную мембрану может быть введена внутривенная канюля 14G. Через канюлю можно подавать кислород потоком 2 л/мин для поддержания оксигенации (но не для проведения вентиляции). Можно сделать боковое отверстие в кислородной трубке или установить Y-образный переходник между катетером и источником кислорода, прерывисто перекрывая который, можно поддерживать частичную вентиляцию.
В таблице перечислено оборудование, необходимое для проведения оксигенации и вентиляции, которое должно всегда быть в наличии.
В большинстве реанимационных залов есть стационарный источник кислорода (под давлением 4 атм., 400 кПа или 60 p.s.i.). Желательно подключить ротаметр, способный обеспечивать поток как минимум 15 л в минуту.
Для создания высокой концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси необходимо использовать дыхательную маску с резервуаром. В дальнейшем, если подача высокой концентрации кислорода больше не требуется, можно использовать лицевую маску или другое устройство, например, носовые канюли. Носовые канюли хорошо переносятся детьми дошкольного возраста, однако могут вызывать сухость дыхательных путей, обструкцию носовых ходов у грудных детей и не всегда обеспечивают надежную оксигенацию.
Дети младшего возраста более склонны к высушивающему эффекту неувлажненного кислорода.
Лицевые маски для проведения ИВЛ у детей методом «рот — маска» или «мешок с клапаном — маска» бывают двух основных конструкций. Некоторые маски повторяют анатомическое строение лица ребенка и имеют небольшое «мертвое» пространство. Многие специалисты отдают предпочтение круглым мягким маскам, которые обеспечивают прекрасную герметичность. Маски, применяемые у детей, должны быть прозрачными для возможности наблюдения за цветом кожных покровов лица ребенка или появлением рвотных масс.
Карманная маска Лаердала представляет собой прозрачную маску универсального размера с воздушной подушкой по краям, разработанную для проведения ИВЛ методом «рот — маска». К маске можно присоединить разъем для подключения источника кислорода. Она может использоваться как у детей, так и у взрослых. Если маску перевернуть на 180°, то ее можно применять у грудных детей.
Саморасправляюшиеся мешки бывают трех размеров: 250, 500 и 1500 мл. Самый маленький мешок используется только у новорожденных. Мешки малого и среднего размера снабжены клапаном, рассчитанным на давление 4,41 кПа (45 см вод.ст.). Для расправления легких со значительно сниженным комплайенсом необходимо высокое давление на вдохе, поэтому в мешке с таким клапаном давление не сбрасывается до достижения предела пикового давления. Наличие клапана позволяет предупредить баротравму нормальных легких.
В разъеме для присоединения лицевой маски имеется односторонний клапан типа «рыбьего рта» или «листа». На противоположном конце мешка находятся отверстия для подсоединения к источнику кислорода и кислородного резервуара. Резервуар обеспечивает высокую концентрацию кислорода в смеси, поступающей к пациенту (до 98%). Без резервуара невозможно обеспечить концентрацию кислорода более 50%.
Это оборудование должно использоваться только у детей с массой тела менее 20 кг. Оно часто используется в анестезиологической практике, но для эффективного применения требуется навык. Открытый конец мешка придерживается V и IV пальцами, которыми регулируют выход воздуха, а остальными пальцами сжимают мешок (см. рис. 5.4).
Опытный врач таким образом чувствует «состояние» легких и может создавать вручную некоторое положительное остаточное давление на выдохе (ПДКВ). Это оборудование требует наличия надежного и регулируемого источника кислорода, и оно абсолютно неэффективно, если данное условие не выполняется. Именно по этой причине для начальных этапов реанимации рекомендуют использовать саморасправляющиеся мешки.