Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейГемодинамический статус и частота сердечных сокращений
Нормальная частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей представлена в таблице 7.2. ЧСС увеличивается при шоке, что обусловлено высвобождением цитокинов и направлено на компенсацию сниженного ударного объема сердца. ЧСС у детей, особенно у младенцев, может значительно увеличиваться (более 220 в минуту).
Таблица 7.2. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста
|
Возраст, годы |
Частота сердечных сокращений, уд./мин |
|---|---|
|
<1 |
110-160 |
|
1-2 |
100-150 |
|
2-5 |
95-140 |
|
5-12 |
80-120 |
|
>12 |
60-100 |
Уменьшение ЧСС менее 60 в минуту или быстрое падение ЧСС, сопровождающееся нарушением системной перфузии, расценивается как брадикардия. Это предагональный симптом.
В связи с тем, что артериальное давление поддерживается на нормальном уровне до тех пор, пока шок не становится тяжелым, оценить перфузию можно, сравнив пульс на центральных и периферических артериях. Ослабление пульса на центральных сосудах и отсутствие на периферических является серьезным симптомом прогрессирующего шока и всегда указывает на наличие артериальной гипотензии. Приподнимающийся пульс или пульс повышенного наполнения наблюдается при увеличенном минутном объеме крови (например, при сепсисе), артериовенозном шунтировании (например, при открытом артериальном протоке) или гиперкапнии.
Время капиллярного наполнения проверяется путем надавливания на кожу в области центральной части грудины в течение 5 с с последующей оценкой времени восстановления цвета бледного пятна. В норме время капиллярного наполнения составляет 2-3 с. Замедление восстановления цвета кожи после надавливания свидетельствует о сниженной тканевой перфузии. Это важный диагностический признак в ранней стадии септического шока, когда внешний вид ребенка не нарушен и его конечности теплые.
Гипертермия у пациентов с гиповолемией не нарушает чувствительности данного симптома, т.е. удлинения времени капиллярного наполнения, в отличие от охлаждения, при котором время капиллярного наполнения удлиняется, поэтому у охлажденных пациентов с травматическими повреждениями данный симптом необходимо интерпретировать с осторожностью. Удлинение времени капиллярного наполнения и изменение наполнения пульса не являются специфическими и чувствительными критериями шока у младенцев и детей, однако в совокупности с другими описанными симптомами являются важными клиническими признаками шока. Каждый из этих симптомов по отдельности не должен использоваться как критерий шока или как признак, по которому можно оценивать ответ на проводимую терапию.
У детей с пигментированной кожей оценка времени капиллярного наполнения затруднена. В таком случае симптом определяется на ногтевых ложах или у маленьких детей на подошве.
Нормальные значения артериального давления у детей представлены в таблице 7.3. Ожидаемый уровень систолического артериального давления у ребенка можно рассчитать по формуле: артериальное давление = 80 + (возраст в годах • 2). Достоверное определение уровня артериального давления возможно только при использовании соответствующей возрасту ребенка манжеты тонометра. Это касается как аускультативных, так и осциллометрических приборов. Ширина манжеты должна составлять более 80% длины плеча, а ширина воздушной камеры более 40% окружности плеча.
Таблица 7.3. Артериальное давление у детей разного возраста
|
Возраст, годы |
Систолическое давление, мм рт.ст. |
|---|---|
|
<1 |
70-90 |
|
1-2 |
80-95 |
|
2-5 |
80-100 |
|
5-12 |
90-110 |
|
>12 |
100-120 |
Артериальная гипотензия — поздний и предагональный симптом недостаточности кровообращения. Как только артериальное давление у ребенка падает, становится неминуемой остановка сердца. Гипертензия может быть причиной или следствием комы или внутричерепной гипертензии.
Дыхательная система
Тахипноэ с увеличением дыхательного объема, но без ретракции уступчивых мест грудной клетки возникает как следствие метаболического ацидоза, возникшего на фоне недостаточности кровообращения.
Кожа
Холодная, бледная и пятнистая кожа является индикатором нарушенной тканевой перфузии. По мере прогрессирования недостаточности кровообращения все более центральные участки поверхности тела становятся прохладными на ощупь.
Уровень сознания
Характерным для недостаточности кровообращения симптомом является возбуждение, сменяющееся по мере прогрессирования сонливостью и угнетением сознания. Это обусловлено снижением церебральной перфузии. Маленький ребенок может выглядеть, со слов родителей, «сам не свой».
Диурез
Диурез менее 1 мл/кг/ч у детей и менее 2 мл/кг/ч у младенцев указывает на снижение перфузии почек на фоне шока. Необходимо оценить, нет ли у ребенка олигурии или анурии.
Сердечная недостаточность
Следующие симптомы могут указывать на кардиальные причины дыхательной недостаточности: