Первичная оценка и реанимация в критических состояниях у детей

Тяжелое состояние ребенка требует быстрой оценки витальных функций больного. При этом используются данные физикального осмотра по принципу ABC, описанные в разделах 7.2—7.4. Первичная оценка состояния и все необходимые реанимационные мероприятия должны быть полностью закончены перед тем, как проводить подробную повторную оценку состояния.

Дыхательные пути

Первичная оценка

1. Необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей:

наблюдая за движением грудной клетки и/или передней брюшной стенки, выслушивая дыхательные шумы, ощущая выдыхаемый воздух.

Важно помнить, что метод «видеть, слышать, чувствовать» при оценке проходимости дыхательных путей может быть эффективным только при наличии спонтанного дыхания.

1. Если ребенок способен говорить, это означает, что его дыхательные пути проходимы и спонтанное дыхание сохранено. (Ребенок может не вступать в контакт с медицинским персоналом, но, скорее всего, он будет общаться с близким человеком. Если ребенок еще слишком мал, чтобы уметь говорить, или напуган происходящим, то его способность кричать или плакать можно рассматривать как критерий сохранной проходимости дыхательных путей.)
2. При наличии спонтанной вентиляции оцените наличие других признаков, которые могут указывать на обструкцию дыхательных путей:

наличие стридора,

втяжение уступчивых мест грудной клетки.

1. Если движение воздуха отсутствует, необходимо приподнять подбородок или выдвинуть вперед нижнюю челюсть ребенка и затем повторно оценить проходимость дыхательных путей.
2. Если после проведения приемов открытия дыхательных путей дыхание отсутствует, то осуществляют искусственные вдохи.

Реанимация

1. При нарушении проходимости дыхательных путей применяют один из следующих способов:

проводится приподнимание подбородка или выдвижение вперед нижней челюсти; устанавливается воздуховод; проводится интубация трахеи.

Дыхание

Первичная оценка

Проходимость дыхательных путей не всегда гарантирует адекватную вентиляцию легких. Для того чтобы дыхание было адекватным, необходимы нормальное функционирование дыхательного центра и легких и координированные движения диафрагмы и грудной клетки.

Реанимация

1. Обеспечьте ингаляцию кислорода с потоком 15 л/мин через маску с нереверсивным клапаном и кислородным резервуаром.
2. Если дыхание ребенка неадекватно, проведите масочную вентиляцию или интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.

Кровообращение

Первичная оценка

Функцию кровообращения оценить сложнее, чем дыхание, поэтому не стоит полностью доверять результатам однократного обследования.

Реанимация

1. Все дети с нарушением кровообращения (шоком) нуждаются в ингаляции кислорода, которая проводится через маску с нереверсивным клапаном и кислородным резервуаром или через эндотрахеальную трубку, если для обеспечения проходимости дыхательных путей или в связи с неадекватностью дыхания ранее была произведена интубация трахеи.
2. Необходимо обеспечить венозный или внутрикостный доступ и немедленно ввести болюс кристаллоидного раствора (20 мл/кг). Одновременно осуществляют забор крови на исследование.

Неврологический статус (неврологическое обследование)

Первичная оценка

Гипоксия, так же как и шок, может вызывать нарушение сознания. Прежде чем сделать заключение о том, что нарушение сознания вызвано первичной неврологической проблемой, необходимо оценить ABC. В дополнение к этому у всех пациентов с нарушенным уровнем сознания требуется определение уровня глюкозы крови.

Реанимация

1. Ребенку с оценкой уровня сознания Р или U (реагирует только на болевой раздражитель или совсем не реагирует) для защиты дыхательных путей требуется проведение интубации трахеи.
2. При гипогликемии после взятия крови на определение содержания глюкозы вводится глюкоза в дозе 0,5 г/кг (5 мл/кг 10% глюкозы).
3. При продолжительных или повторных судорогах назначается лоразепам внутривенно, мидазолам в рот или диазепам ректально.

Повторная оценка состояния и неотложная терапия

После первичного осмотра и начала реанимационных мероприятий проводится повторная оценка состояния больного. Повторная оценка состоит из сбора анамнеза, клинического осмотра и специальных методов обследования и отличается от обычного врачебного осмотра тем, что имеет целью определение тактики неотложной терапии. В такой ситуации время всегда ограничено, поэтому внимание врача должно быть сфокусировано на жизненно важных функциях.

К концу повторного осмотра врач должен лучше понимать патогенез имеющегося у ребенка патологического состояния и сформулировать дифференциальный диагноз. На данной стадии принимается решение об объеме неотложной терапии, проводимой как для лечения отдельного заболевания (например, бронхиальной астмы), так и какого-либо патологического синдрома (например, синдрома внутричерепной гипертензии). Установление окончательного диагноза является задачей этапа специализированной помощи.

История заболевания, собранная врачом, часто содержит ключевую информацию, которая помогает определить ведущий патологический синдром и назначить соответствующую неотложную терапию. В педиатрической практике анамнез обычно собирается у родителей или сопровождающих больного ребенка взрослых. Однако при наличии возможности следует поговорить и с ребенком. Также следует узнать у сотрудников скорой помощи о первоначальном состоянии ребенка, проводимой терапии и ее результатах.

Некоторые дети поступают в приемное отделение больницы с обострением таких хронических заболеваний, как бронхиальная астма или эпилепсия. В данной ситуации внимание врача вполне обоснованно будет сфокусировано на определенной системе органов, тем не менее, он всегда должен помнить, что у таких пациентов никогда нельзя исключать возможность развития иной патологии. Следование структурному подходу позволяет избежать этих проблем.

В отличие от травмы (о ней речь пойдет позже), болезнь поражает системы органов, а не отдельные анатомические области (и их сочетание). Повторная оценка состояния должна отражать это, а при оценке анамнеза заболевания с особым вниманием необходимо отнестись к тем системам органов, которые вовлечены в данное патологическое состояние. После того как врач оценил ведущую систему, он переходит к оценке остальных систем органов и назначает при наличии показаний соответствующее лечение.

Задачей повторного осмотра является не установление окончательного диагноза, а поиск и выявление всех сопутствующих проблем, требующих проведения неотложной терапии.

Далее будут рассмотрены основные принципы структурного подхода в первый час оказания неотложной помощи. Данный подход не является исчерпывающим во всех случаях, однако при большинстве неотложных состояний позволяет провести необходимый объем неотложной помощи.

Клиника и лечение отдельных неотложных состояний рассматриваются в соответствующих главах данного руководства.

Дыхание

Повторная оценка

Ниже приводятся часто наблюдаемые симптомы, на основании которых можно судить о дыхательной функции. Оценка данных симптомов должна производиться экстренно.