Лечебно-диагностический подход к ребенку со стридором

Обструкция верхних дыхательных путей (гортани или трахеи) — угрожающее жизни состояние. Малый размер поперечного сечения верхних дыхательных путей делает ребенка особенно уязвимым в плане развития обструкции при отеке, скоплении секрета или аспирации инородного тела.

Встречаемость (в Великобритании)	Диагноз	Клинические симптомы
Очень часто	Круп - вирусный ларинготрахеит	Выделения из носа, лающий ка­шель, умеренное повышение тем­пературы, грубый голос
Часто	Круп - возвратный или спас­тический круп	Внезапное начало, повторяемость, атопия в анамнезе
Не часто	Инородное тело гортани	Внезапное начало, поперхивание
Очень редко	Эпиглоттит	Слюнотечение, приглушенный го­лос, септический габитус
	Круп - бактериальный трахеит	Резкий кашель, боль в груди, септи­ческий габитус
	Травма	Отек шеи, крепитация и кровоподтеки
	Ретрофарингеальный абсцесс	Слюнотечение, септический габитус
	Вдыхание горячего воздуха	Ожоги лица, отложение копоти око­ло рта
	Инфекционный мононуклеоз	Боль в горле, увеличение миндалин
	Ангионевротический отек	Зуд, отек лица, уртикарная сыпь
	Дифтерия	Пребывание в эндемичных районах, отсутствие специфической имму­низации

Повторная оценка дыхательных путей

Оцените, сохраняется ли обструкция дыхательных путей или их сужение, и решите, какова наиболее вероятная причина этого. Отметьте наличие шумного вдоха.

1. Если выслушивается клокочущее дыхание, это значит, что дыхательные пути ребенка заполнены секретом и требуется их санация. Это может указывать и на то, что ребенок или очень утомлен, или его сознание угнетено, и он не может откашляться.
2. При наличии храпящего дыхания исключите обструкцию дыхательных путей вследствие угнетения сознания.
3. Если отмечается грубый стридор в сочетании с лающим кашлем, следует думать об обструкции дыхательных путей на фоне крупа.
4. Если отмечается негрубый стридор у ребенка с болезненным внешним видом, то подозревают эпиглоттит.
5. При остром начале стридора без продромальных симптомов и при наличии сведений о возможном вдыхании ребенком какого-либо предмета предполагают инородное тело гортани.

Повторно оценивают функцию дыхания: какое усилие требуется для дыхания и какова его эффективность и результативность? Ответы на эти вопросы позволяют врачу оценить степень тяжести обструкции верхних дыхательных путей. Следует начать проведение пульсоксиметрии и определить сатурацию при дыхании воздухом и кислородом.

Неотложная терапия при обструкции верхних дыхательных путей

Во всех случаях обструкции верхних дыхательных путей следует придерживаться принципа — не расстраивать ребенка, чтобы не ухудшить ситуацию. Плач и сопротивление могут быстро превратить частичную обструкцию дыхательных путей в полную непроходимость. Назначение кислорода, адреналина через небулайзер или проведение рентгенологического обследования — все это требует определенного уровня мастерства. Всегда следует прибегать к помощи родителей.

Частичная обструкция вследствие скопления секрета или нарушения сознания

1. Используйте отсос для санации дыхательных путей, за исключением пациентов со стридором, так как санация ротоглотки у таких детей может спровоцировать ларингоспазм.
2. Поддержите проходимость дыхательных путей при выслушивании храпящего дыхания у ребенка с угнетенным сознанием или утомлением. Для этого используйте приемы приподнимания подбородка или выдвижения вперед нижней челюсти. Может срочно потребоваться помощь опытного анестезиолога.
3. В дальнейшем для поддержания проходимости дыхательных путей может потребоваться введение ротоглоточного или носоглоточного воздуховода или интубация трахеи.
4. У пациента с угнетением сознания может потребоваться проведение масочной вентиляции кислородом с использованием дыхательного контура или анестезиологической дыхательной системы (система Айра).

Синдром крупа

1. Назначьте больным с тяжелым респираторным дистрессом в сочетании с грубым стридором и лающим кашлем ингаляцию адреналина (5,0 мл 1:1000) с кислородом через небулайзер и лицевую маску. Это позволяет достигнуть временного улучшения на 30-60 мин, но обычно не влияет на отдаленный прогноз заболевания. Такое лечение проводят только детям с выраженной обструкцией.
2. Если ребенку в объеме неотложной терапии потребовалось введение адреналина, то в дальнейшем необходимо сразу же назначить стероиды через небулайзер или перорально.

Адреналин уменьшает клинические проявления обструкции, но не улучшает параметры газов крови, не сокращает время госпитализации или необходимость в интубации. Поэтому дети, получившие адреналин, нуждаются в постоянном наблюдении и мониторинге ЭКГ и уровня насыщения крови кислородом. В последующем им может потребоваться интубация трахеи. После введения адреналина обычно отмечается выраженная тахикардия, а остальные побочные эффекты наблюдаются редко. Такое лечение позволяет «выиграть время» с тем, чтобы собрать опытную группу врачей для лечения ребенка с тяжелым крупом.

1. Проводите ингаляцию кислорода через лицевую маску и мониторируйте содержание кислорода в крови.

У многих госпитализированных с крупом детей отмечается гипоксемия вследствие альвеолярной гиповентиляции, обусловленной обструкцией дыхательных путей и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Частота дыхания и степень втяжения грудины являются важными клиническими индикаторами тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии, однако более чувствительным показателем является уровень гипоксемии. Гиповентиляция может маскироваться, если ребенок получает кислород, поэтому следует периодически определять сатурацию при дыхании воздухом.

1. Ингаляция теплого воздуха широко используется для лечения крупа у детей. Однако эффективность этого метода не доказана.

Инородное тело

1. При наличии тяжелого респираторного дистресса и указания в анамнезе на аспирацию инородного тела в случае неэффективности мероприятий, используемых у поперхнувшегося ребенка, требуется проведение прямой ларингоскопии.
2. Не ухудшайте состояние дыхательных путей проведением неприятных и пугающих ребенка процедур. Срочно пригласите опытного анестезиолога или отоларинголога.
3. В экстренном случае при угрозе жизни ребенка может быть предпринята попытка удаления инородного тела щипцами Магилла под контролем зрения при прямой ларингоскопии.

Эпиглоттит

Диагноз острого эпиглоттита устанавливается на основании типичного анамнеза и клинических симптомов, таких как слюнотечение и умеренный (мягкий) инспираторный стридор.

1. Скорее всего потребуется проведение интубации трахеи. Срочно свяжитесь с опытным анестезиологом для проведения ингаляционной анестезии. После достижения хирургической стадии наркоза ребенок укладывается на спину и проводится ларингоскопия и интубация трахеи. Проведение интубации трахеи может быть значительно затруднено в связи с выраженным отеком и воспалением надгортанника («вишнево-красный надгортанник»). Необходимо использовать интубационную трубку на один размер меньше той, которая необходима ребенку в соответствии с его возрастом.
2. Не ухудшайте состояние дыхательных путей ребенка проведением неприятных и пугающих его процедур. Не пытайтесь уложить ребенка на спину, так как в положении сидя ему легче поддерживать проходимость дыхательных путей.
3. Избегайте проведения боковой рентгенографии шеи или пункции вены, если эти процедуры пугают ребенка, так как они могут привести к внезапному возникновению полной фатальной обструкции дыхательных путей.
4. Не существует доказательств полезного эффекта при эпиглоттите ингаляции адреналина через небулайзер или использования стероидов.

Анафилактическая реакция

1. Проводите оксигенотерапию и введите внутримышечно адреналин (10 мкг/кг).
2. Также может быть назначена ингаляция адреналина через небулайзер, как описано выше при лечении крупа.