Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейБольшинство случаев обструкции дыхательных путей у детей вызваны инфекционными заболеваниями, реже наблюдаются такие причины обструкции, как аспирация инородного тела, вдыхание горячего воздуха (при пожаре), ангионевротический отек и травма, а также спадение неповрежденных дыхательных путей у лежащего навзничь пациента с нарушенным сознанием.
Патогенез
Круп — это остро возникающий клинический синдром, включающий в себя инспираторный стридор, лающий кашель, грубый голос и различной степени выраженности респираторный дистресс. Круп объединяет в себе несколько различных патологических состояний. Острый вирусный ларинготрахеит (вирусный круп) — это наиболее часто встречающаяся форма крупа, на его долю приходится 95% ларинготрахеальных инфекций.
Чаще всего в качестве возбудителя выступает вирус парагриппа, но и другие респираторные вирусы, например, респираторно-синтициальный вирус или аденовирус, вызывают развитие сходной клинической симптоматики. Пик заболеваемости вирусным крупом приходится на 2-й год жизни, и чаще всего с этим заболеванием госпитализируются дети в возрасте от 6 мес. до 5 лет.
Типичным симптомам крупа — лающему кашлю, резкому стридору и грубому голосу - обычно предшествуют лихорадка и насморк в течение 1—3 дней. Обычно симптомы крупа возникают и начинают прогрессировать ночью. У многих детей наблюдается стридор и умеренное повышение температуры тела (<38,5°С), при этом отсутствует или незначительно выражено затруднение дыхания. Если сужение трахеи минимально, то стридор появляется только при гипервентиляции или возбуждении ребенка.
По мере прогрессирования сужения трахеи стридор становится одновременно инспираторным и экспираторным и наблюдается, даже когда ребенок находится в покое. У некоторых детей, особенно в возрасте до 3 лет, обструкция и гипоксия нарастают, что проявляется выраженным втяжением грудины и межреберных промежутков, тахикардией, тахипноэ и возбуждением. Если инфекционный процесс распространяется к бронхам, то может выслушиваться свистящее дыхание.
У некоторых детей наблюдаются повторные эпизоды крупа без предшествующего повышения температуры тела и насморка. Круп обычно возникает внезапно ночью и продолжается всего несколько часов. Такой возвратный или спастический круп может сочетаться с атопическими заболеваниями (астма, экзема, сенная лихорадка). Отдельные эпизоды могут быть тяжелыми, но чаще всего они имеют абортивное течение. Клинически трудно отличить спастический круп от инфекционного, ответ на проводимую терапию также одинаковый, поэтому эти два состояния (инфекционный и спастический круп) принято рассматривать как часть одного спектра заболеваний.
Лечение
Стероиды изменяют естественное течение крупа: в течение 30 мин после их назначения наблюдается улучшение состояния, и в дальнейшем уменьшается длительность госпитализации. Возможны назначение дексаметазона в дозе 0,15 мг/кг или ингаляция будесонида в дозе 2 мг через небулайзер. Введение дексаметазона можно повторить при необходимости через 30—60 мин, в дальнейшем его назначают в течение 2—3 дней до исчезновения симптомов крупа. Также эффективен и будесонид. Выбор пути введения стероидов определяется индивидуальными особенностями ребенка, но в целом предпочтительно пероральное назначение дексаметазона.
Менее 5% госпитализированных с крупом детей нуждаются в интубации трахеи. Решение о проведении интубации принимается при нарастании у ребенка тахикардии, тахипноэ и втяжения уступчивых мест грудной клетки или при появлении цианоза, утомления и угнетения сознания. Желательно, чтобы интубация трахеи была произведена еще до возникновения остановки дыхания опытным детским анестезиологом под общей анестезией. Размер интубационной трубки должен быть меньше рекомендуемого возрастного размера.
При наличии сомнений в диагнозе или прогнозировании трудной интубации необходимо пригласить отоларинголога и подготовиться к возможности экстренного наложения трахеостомы. При крупе средняя продолжительность протекции дыхательных путей с помощью интубации трахеи составляет 3 дня: чем младше ребенок, тем в более длительной интубации трахеи он нуждается. Назначение преднизолона (в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов) уменьшает длительность интубации и вероятность реинтубации у детей с тяжелым крупом. Всем интубированным детям должен проводиться постоянный мониторинг СО2 и SaО2.
Бактериальный трахеит, или псевдомембранозный круп, является нечастой, но жизнеугрожающей формой крупа. Инфицирование слизистой трахеи золотистым стафилококком, стрептококком или гемофильной палочкой типа В ведет к образованию большого количества гнойной мокроты и некрозу слизистой. У ребенка выражена интоксикация, наблюдаются лихорадка и признаки прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей. Крупозный кашель и отсутствие слюнотечения позволяют отличить данное состояние от эпиглоттита. Около 80% детей с бактериальным трахеитом нуждаются в интубации трахеи и вентиляторной поддержке, а также во внутривенном введении антибиотиков (комбинация флуклоксациллина и цефотаксима).
Патогенез
Острый эпиглоттит по своему течению напоминает круп, но является отдельным заболеванием. Хотя эпиглоттит встречается намного реже крупа, важны его ранняя диагностика и ургентное лечение, в противном случае данное заболевание ведет к полной обструкции дыхательных путей и смерти. Заболевание намного реже встречается в странах, где проводится иммунизация детского населения против гемофильной палочки штамма В. Однако эпиглоттит продолжает встречаться и возникает в случае неэффективности или отсутствия иммунизации.
Гемофильная палочка штамма В вызывает выраженный отек надгортанника и близлежащих тканей, что приводит к обструкции гортани. Чаще всего эпиглоттитом болеют дети в возрасте от 1 года до 6 лет, однако заболевание может наблюдаться также у младенцев и взрослых людей.
Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры, сонливости, мягкого инспираторного стридора с быстро прогрессирующим в течение 3—6 ч нарушением дыхания. В отличие от крупа у больного отсутствует кашель или он минимально выражен. Типично положение ребенка сидя, со слегка выдвинутым вперед подбородком и приоткрытым ртом, при этом отмечается слюнотечение. У ребенка выражена интоксикация, он бледный, периферическая микроциркуляция нарушена (септический габитус).
Обычно температура тела высокая (>39°С). В связи с выраженной болью в горле ребенок отказывается говорить и не может пить и глотать слюну. Раздражение ребенка, попытки его уложить, осмотреть горло с помощью шпателя или произвести катетеризацию периферической вены могут привести к тотальной обструкции и смерти, поэтому следует избегать проведения данных манипуляций.
Лечение
После обеспечения протекции дыхательных путей необходимо взять кровь на посев и начать внутривенное введение антибиотиков (цефотаксим или цефтриаксон). При адекватном лечении ребенок может быть экстубирован через 24—36 ч, для дальнейшего восстановления необходимо 3—5 дней. Такие осложнения, как гипоксическое повреждение головного мозга и отек легких, наблюдаются редко. В странах, где проводится иммунизация против гемофильной палочки, небходимо в случае развития эпиглоттита выяснить, почему иммунизация оказалась неэффективной (Office of National Statistics, Great Britain).
Патогенез
Маленькие дети отличаются любопытством и бесстрашием, и это ставит их, а также их младших братьев и сестер, под угрозу аспирации инородного тела. При попадании инородного тела в гортань или трахею в домашних условиях исход может быть фатальным, если не будут проведены мероприятия, описанные в главе 4.
При поступлении ребенка с очень быстро начавшимся стридором и другими признаками обструкции верхних дыхательных путей, особенно в течение рабочего дня, и при отсутствии лихорадки и других предшествующих заболеваний нужно прежде всего подумать об инородном теле гортани. Подтверждает данное подозрение указание на еду или игру с мелкими предметами непосредственно перед возникновением стридора. Чаще всего дети аспирируют частички пищи (орехи, конфеты, мясо).
В 2000 г. в Англии и Уэльсе от аспирации инородного тела погибли 19 детей. Во всех случаях, кроме одного, дети аспирировали пишу. Иногда обструкция дыхательных путей возникает в результате компрессии трахеи инородным телом, застрявшем в пищеводе, однако обструкция в этом случае не такая тяжелая, как при аспирации.
Аспирированное инородное тело может пройти через трахею и попасть в бронх, вызывая приступообразный кашель и появление свистящих хрипов в одном из легких. При исследовании грудной клетки воздухонаполнение с одной стороны снижено и могут обнаруживаться признаки коллапса легкого. На рентгенограммах, выполненных на выдохе и на высоте вдоха, выявляется смещение средостения на выдохе, обусловленное возникновением эффекта «ловушки воздуха» ниже места нахождения инородного тела.
Лечение
Необходимо немедленно произвести бронхоскопию под общим наркозом с целью удаления инородного тела и предотвращения его смещения в трахею при кашле, что опасно возникновением жизнеугрожающей обструкции. В случае стридора у ребенка с относительно стабильными дыхательными путями необходимо обеспечить ингаляционный наркоз. Для этого следует пригласить опытного анестезиолога, а также, при невозможности удалить инородное тело из гортани, отоларинголога для проведения трахеостомии.
В таком случае инородное тело удаляется позже, после обеспечения контроля за дыхательными путями. Целесообразно с целью определения вида и локализации инородного тела перед анестезией непосредственно в отделении реанимации выполнить боковую рентгенографию шеи (причиняя ребенку как можно меньше беспокойства, так как это может привести к полной обструкции).
Патогенез
Анафилактическая реакция — это обусловленное иммунологическими механизмами потенциально опасное для жизни состояние, при котором отек гортани развивается в течение нескольких минут, сочетаясь с отеком лица, рта и языка (ангионевротический отек). Наиболее часто этот синдром провоцируется пищевыми аллергенами, в особенности орехами, и медикаментами (контрастными веществами и средствами для наркоза).
Аллергическому отеку гортани обычно предшествуют покраснение и отечность лица, зуд и уртикарная сыпь. Абдоминальные боли, диарея, хриплое дыхание и шок могут быть самостоятельными или дополнительными симптомами анафилактической реакции.
Развития тяжелой анафилактической реакции можно ожидать у пациента с указанием в анамнезе на подобные реакции в прошлом, приступы бронхиальной астмы и лечение бета-блокаторами.
Лечение
При отсутствии значительного улучшения после начальной дозы адреналина через 5 мин повторяется внутримышечное введение в той же дозе. Пациентам с анафилаксией следует назначить антигистаминные средства (хлорфенамин) и стероиды, но они начинают действовать отсроченно.
Хотя большинство случаев обструкции верхних дыхательных путей проявляется крупом, необходимо их дифференцировать с некоторыми нечасто встречающимися заболеваниями. Дифтерия возникает только у неиммунизированных против этого заболевания детей. У детей с лихорадкой и признаками обструкции верхних дыхательных путей всегда следует выяснять прививочный анамнез, особенно если они находились в эндемичных по дифтерии районах. Специфическое лечение включает в себя назначение пенициллина, гормонов и противодифтерийной сыворотки.
Редкой причиной повреждения верхних дыхательных путей является выраженный отек миндалин на фоне инфекционного мононуклеоза или острого тонзиллита. Введение носоглоточного воздуховода, как правило, приводит к улучшению структуры дыхания. Ретрофарингеальный абсцесс, редко встречающийся в настоящее время, проявляется лихорадкой, симптомами обструкции верхних дыхательных путей и нарушением глотания. Необходимо дренирование полости абсцесса и внутривенное введение антибиотиков.