Лечебно-диагностический подход к ребенку с хрипами

Двумя самыми частыми причинами обструкции нижних дыхательных путей являются:

1. тяжелый приступ бронхиальный астмы,
2. бронхиолит.

Почти без исключений бронхиолит встречается у детей до года, а астма — у детей более старшего возраста.

Тяжелый приступ бронхиальной астмы

Часто бывает трудно оценить степень тяжести острого приступа астмы. Клинические признаки слабо коррелируют с выраженностью обструкции. У некоторых детей с тяжелой астмой не проявляются признаки респираторного дистресса, и особенно трудно бывает оценить состояние маленьких детей.

Следующие анамнестические данные указывают на вероятность тяжелого или угрожающего жизни приступа астмы:

1. симптомы обструкции нижних дыхательных путей длительно персистируют, ребенок часто просыпается ночью в связи с затруднением дыхания,
2. слабый эффект от традиционной терапии при данном приступе,
3. наличие в анамнезе приступов, для купирования которых потребовалось внутривенное введение лекарственных препаратов, а также госпитализация в реанимационное отделение.

Перед началом терапии необходимо оценить тяжесть симптомов астмы. Следующие симптомы необходимо контролировать и фиксировать каждые 1—4 часа перед и после введения очередной дозы бронходилататора:

1. Частота сердечных сокращений
2. Частота дыхания и степень ретракции
3. Использование вспомогательной мускулатуры
4. Степень возбуждения и уровень сознания
5. SaO2
6. Пиковая скорость выдоха

Ниже представлена характеристика наиболее угрожающих приступов бронхиальной астмы. Наиболее тяжелыми являются тяжелый и жизнеугрожающий приступ.

Приступ астмы средней тяжести	Тяжелый приступ астмы	Жизнеугрожающий приступ астмы
SaO2 >92% Отсутствие симптомов тяжелого или жиэнеугрожающего приступа Пиковая скорость выдоха >50% нормального возрастного значения	Невозможность говорить и есть из-за затруднения дыхания Втяжения Участие вспомогательной мускулатуры ЧДД >30 (>5 лет) и >50 (2-5 лет) ЧСС>120 (>5 лет) и >130 (2-5 лет) Пиковая скорость выдоха <50% нормального возрастного значения	Угнетение или возбуждение Утомление Снижение дыхательных усилий SaО2 <92% при дыхании воздухом/цианоз «Немое» легкое Пиковая скорость выдоха <33% нормального возрастного значения Артериальная гипотензия

Контроль оксигенации артериальной крови, определяемой неинвазивным методом пульсоксиметрии (SaО2), позволяет мониторировать течение и прогнозировать исход астматического приступа. В более интенсивном мониторинге нуждаются дети, у которых после начала терапии бронходилататорами SaО2 при дыхании воздухом остается ниже 92%.

Пиковая скорость экспираторного потока является важным показателем, определяющим тяжесть астмы, поэтому ее измерение должно быть рутинной практикой при оценке степени тяжести астмы. Использование данного метода ограничено у детей до 5 лет, так как у них невозможно точно соблюсти методику исследования.

Данные осмотра, такие как громкость свистящих хрипов, частота дыхания и парадоксальный пульс, являются недостоверными индикаторами тяжести астмы. Показания к рентгенографии легких возникают при наличии выраженного затруднения дыхания, неуверенности в диагнозе, асимметричности аускультативной симптоматики и наличии признаков тяжелой инфекции.

Неотложная терапия астмы

1. Оцените АБС.
2. Начните ингаляцию кислорода через маску с кислородным резервуаром.
3. Присоедините пульсоксиметр; поддерживайте SaО2 >92%.
4. Назначьте бета-2-агонист, например сальбутамол.

У детей с приступом легкой или средней степени тяжести и SaО2 >92% на воздухе используйте аэрозоль в дозе 1000 мкг (10 доз) через содержащий клапан спейсер с лицевой маской или без маски. У детей с астмой легкой или средней степени тяжести при назначении В2-агонистов в виде аэрозоля через спейсер гипоксия и тахикардия наблюдаются редко. У детей до 3 лет для эффективного поступления лекарственных препратов необходимо использовать лицевую маску, соединяемую с загубником спейсера.

У детей с тяжелой или жизнеугрожающей астмой, нуждающихся в проведении оксигенотерапии, назначьте сальбутамол через небулайзер в дозе 2,5 мг (<5 лет) и 5 мг (>5 лет) вместе с кислородом 4—6 л/мин. При большем потоке кислорода некоторая часть сальбутамола будет выдуваться из-под лицевой маски.

При отсутствии уверенности в эфективности ингаляции или неэффективности проводимой терапии сальбутамол (см. ниже) назначают внутривенно болюсно и решают вопрос о необходимости в дальнейшем постоянного внутривенного введения сальбутамола.

1. Назначьте преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг, а в случае рвоты — гидрокортизон 4 мг/кг внутривенно.
2. Если ребенок получает сальбутамол через небулайзер, добавьте ингаляцию ипратропиума бромида в дозе 250 мкг. Вначале ипратропиум бромид назначается каждые 20—30 минут, а затем по мере улучшения состояния интервал увеличивается.
3. Если дыхательная недостаточность прогрессирует, и у ребенка снижаются дыхательные усилия, угнетается сознание и, несмотря на использование кислорода в высокой концентрации, начинает снижаться сатурация, введите внутривенно сальбутамол (в нагрузочной дозе 15 мкг/кг), проводите масочную вентиляцию кислородом и пригласите более опытного специалиста.

Повторно оцените ABC и тщательно контролируйте эффект от проводимой терапии. Для этого оценивайте физикальные симптомы и определяйте сатурацию перед ингаляцией и через 15—30 мин после ингаляции. Одновременно следует измерять пиковую скорость выдоха, если это возможно.

При отсутствии эффекта или ухудшении состояния:

1. Ингаляция сальбутамола через ингалятор может проводиться постоянно, или детям старше 2 лет сальбутамол назначается внутривенно в дозе 15 мкг/кг за 10 мин с последующим постоянным внутривенным введением в дозе 1—5 мкг/кг/мин. Введение сальбутамола осуществляют под контролем ЭКГ и содержания калия в крови (с целью диагностики и раннего лечения возникающей на фоне введения сальбутамола гипокалиемии).
2. Если дыхательные усилия ослаблены и продолжают снижаться, у ребенка прогрессирует угнетение сознания или, несмотря на проводимую оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода, сатурация остается низкой и продолжает снижаться, необходимо приступить к масочной вентиляции дыхательной смесью с высоким содержанием кислорода с помощью мешка или дыхательного контура анестезиологической системы. С целью раскрытия коллабированных альвеол и улучшения оксигенации рекомендуется обеспечить пациенту постоянное положительное давление в конце выдоха (PEEP) (Positive End Expiratory Pressure — положительное дыхание в конце выдоха).
3. Следует привлечь для консультации опытных специалистов.
4. Если ребенок ранее не получал ксантины, необходимо ввести эуфиллин в нагрузочной дозе 5 мг/кг за 20 мин внутривенно под контролем ЭКГ (возможно возникновение аритмии) и затем продолжить его введение в дозе 1 мг/кг/ч.
5. Свяжитесь с педиатрическим отделением интенсивной терапии.
6. Возможно назначение сульфата магния в дозе 25—40 мг/кг внутривенно за 20 мин.
7. При отсутствии эффекта отданной терапии требуется проведение кетаминового или ингаляционного наркоза для выполнения интубации трахеи и перевода пациента на искусственную вентиляцию легких.

Показания для интубации:

1. нарастающее утомление;
2. прогрессивное ухудшение:

— общего состояния,
— сатурации - SaO2 снижается и увеличивается кислородная зависимость,
— увеличение РаСO2.

Показания к проведению искусственной вентиляции у детей возникают редко. Абсолютных критериев перевода ребенка на искусственную вентиляцию не существует, и решение о проведении интубации трахеи обычно принимается на основании оценки общего состояния ребенка и ответа на проводимую терапию. В случае тяжелого приступа астмы с хорошим эффектом от лечения при рутинном исследовании газов крови обычно не находят выраженных изменений. При слабом эффекте проводимой терапии исследование газов крови помогает определить показания к проведению интубации трахеи.

Например, искусственная вентиляция показана больным, у которых, несмотря на проводимую терапию, РаСO2 >80 мм рт.ст. и персистирует гипоксия (РаСO2 <80 мм рт.ст. при 60% содержании кислорода во вдыхаемом воздухе), особенно при нарастании утомления. При наличии достаточного опыта в проведении искусственной вентиляции прогноз у больных хороший, однако необходимо помнить о потенциальном риске возникновения таких частых осложнений, как синдром утечки воздуха и коллапс доли легкого. Дети с тяжелой астмой, которым требуется проведение искусственной вентиляции легких, должны быть переведены в педиатрическое отделение интенсивной терапии. У всех интубированных больных необходимо постоянно мониторировать уровень СО2.