Неотложная терапия бронхиолита у детей

Возбудителем бронхиолита обычно является респираторно-синтициальный вирус. Разработана специфическая антивирусная терапия, но на практике она применяется редко, и обычно проводится поддерживающая терапия бронхиолита.

1. Оцените ABC.
2. Убедитесь в том, что дыхательные пути проходимы и санированы: после аспирации слизи изо рта и носоглотки с помощью катетера Янкауэра могут значительно уменьшиться признаки респираторного дистресса.
3. Начните ингаляцию кислорода с большим потоком через маску с кислородным резервуаром. Мониторируйте SaО2, поддерживая на уровне 94%. В легких случаях и при положительной динамике течения заболевания кислород может быть назначен через носовые канюли с потоком <2 л/мин. Ингалируемый кислород должен быть увлажнен.
4. Обеспечение жидкостью и питанием у младенцев осуществляется путем проведения зондового питания или инфузионной терапии. Необходимо помнить о том, что назогастральный зонд вызывает частичную обструкцию дыхательных путей. Грудное вскармливание создает большую нагрузку для дыхательной системы ребенка, поэтому, если на фоне кормления наблюдается ухудшение дыхания, грудное молоко следует вводить через желудочный зонд.
5. У детей младше 2 мес. с целью выявления апноэ или гиповентиляции проводят мониторинг вентиляции:

— SaО2,
— частота дыхания/мониторинг апноэ,
— гиперкапния при исследовании артериальной или капиллярной крови.

1. Показания к проведению искусственной вентиляции легких возникают лишь у 2% госпитализированных с бронхиолитом детей. При этом возможно проведение неинвазивных методов вентиляции легких (например, самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением — СРАР), однако в рандомизированных исследованиях не показано, что использование этих методов позволяет избежать проведения искусственной вентиляции легких. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких проводятся при наличии у ребенка следующих показаний:

— повторяющиеся апноэ;
— утомление;
— тяжелая гиперкапния и гипоксия.

1. Всем интубированным детям показано проведение постоянного мониторинга SaО2 и содержания РаСО2. Так же как и у новорожденных с РДС, при бронхиолите все более широкое распространение находит использование метода СРАР.
2. Эффективность бронходилататоров, стероидов и антибиотиков при бронхиолите не доказана. Не ясна точная роль антивирусного препарата рибавирин, назначаемого в виде небулайзерной ингаляции. Иногда рибавирин назначают детям с предшествующими заболеваниями легких, нарушенным иммунитетом и новорожденным с врожденными заболеваниями сердца, хотя в настоящее время отдают предпочтение паливизумабу, предположительно уменьшающему тяжесть течения заболевания.

У большинства детей выздоровление происходит в течение 2 нед. Однако более чем у половины выздоровевших детей в течение 3—5 лет наблюдаются повторяющиеся эпизоды кашля и свистящего дыхания. В редких случаях возникает тяжелое повреждение дыхательных путей (облитерирующий бронхиолит).

Дополнительная информация по броихиолиту

Бронхиолит — наиболее частая инфекция дыхательных путей у детей: она встречается у 10% всех младенцев, и 2—3% младенцев ежегодно госпитализируются с диагнозом бронхиолит. В 90% случаев возраст младенцев составляет 1—9 мес, а дети старше 1 года редко болеют бронхиолитом. Пик заболеваемости приходится на зимнее время года. В 75% случаев этиологическая роль принадлежит респираторно-синтициальному вирусу, в остальных случаях выявляются такие возбудители, как вирус гриппа, парагриппа и аденовирус. Острый бронхиолит никогда не является первичной бактериальной инфекцией, и вторичная бактериальная инфекция нечасто осложняет течение бронхиолита.

Лихорадка и слизистое отделяемое из носа обусловливают появление сухого кашля и одышки. Часто, но не всегда, у ребенка наблюдается затрудненный выдох. Затруднение питания, вызванное нарастающей одышкой, обычно является причиной обращения в больницу. Повторное апноэ — серьезное и потенциально фатальное осложнение, обычно наблюдающееся у недоношенных детей. Дети с бронхиолитом и предшествующими хроническими заболеваниями легких (например, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей), врожденными заболеваниями сердца и иммунодефицитом находятся в группе высокого риска по развитию тяжелой дыхательной недостаточности.

При осмотре выявляются следующие характерные для бронхиолита симптомы.

Тахипноэ	50-100 дыханий в минуту
Втяжения	Межреберные промежутки и нижняя аппертура грудной клетки
Кашель	Сухой и резкий
Вздутие грудной клетки	Выступающая грудина, печень смещена вниз
Тахикардия	140-220 в минуту
Хрипы	Мелкопузырчатые хрипы на высоте вдоха
Свистящее дыхание	Звук высокой тональности, выслушивающийся преимущественно на выдохе
Цвет	Цианоз или бледность
Дыхание	Нерегулярное дыхание или повторное апноэ

На рентгенограмме грудной клетки определяются повышенная воздушность легких, смещение вниз нижней границы легких, уплощение диафрагмы, что обусловлено обструкцией мелких бронхов и возникновением эффекта газовых ловушек.

У каждого третьего младенца выявляется коллапс или очаг уплотнения, преимущественно в верхней доле легкого. Респираторно-синтициальный вирус может быть выделен культуральным или обнаружен методом иммунофлюоресценции при исследовании слизистого отделяемого из носа. Исследование газового состава крови, показанное только в самых тяжелых случаях, позволяет выявить низкое содержание кислорода и повышение уровня углекислого газа.

Факторы риска тяжелого течения бронхиолита

1. Возраст менее 6 нед.
2. Недоношенность
3. Хронические заболевания легких
4. Врожденные заболевания сердца
5. Иммунодефицит

При проведении дифференциальной диагностики бронхиолита и сердечной недостаточности могут возникнуть трудности, а в случае нераспознанного ранее заболевания сердца бронхиолит может провоцировать возникновение сердечной недостаточности. Ниже представлены дифференциально-диагностические критерии.

Сердечная недостаточность	Бронхиолит
Нарушение питания по мере нарастания сердечной недостаточности
Беспокойство, потливость
Тахикардия и тахипноэ	Насморк, грубый кашель
Бледность, конечности прохладные на ощупь
Увеличение сердца	Сердце не увеличено или уменьшено в размерах
Смещение верхушечного толчка
Увеличение печени	Границы печени смещены вниз
Ритм галопа
Шум	Шум отсутствует
На рентгенограмме участки застоя в сосудах легких и увеличение границ сердца	На рентгенограмме легкие повышенной воздушности

Повышение температуры может наблюдаться при дыхательных нарушениях различной этиологии, однако лихорадка, как правило, характерна для пневмонии, эпиглоттита и бактериального трахеита. Хотя обострение астмы во многих случаях связано с присоединением инфекции верхних дыхательных путей, у детей с астматическим приступом фибрильная температура наблюдается редко, а для бронхиолита характерна невысокая температура. Таким образом, при отсутствии стридора и свистящего дыхания дыхательная недостаточность у ребенка с высокой температурой тела скорее всего бывает вызвана пневмонией.