Лечебно-диагностический подход к ребенку с лихорадкой

Неотложная терапия при пневмонии

1. Оцените ABC.
2. Начните ингаляцию кислорода с большим потоком через маску с кислородным резервуаром. Присоедините пульсоксиметр; поддерживайте SaО2 на уровне не ниже 94%, в дальнейшем можно перейти на носовые канюли с потоком кислорода <2 л/мин.
3. Так как на основании клинических, гематологических и радиологических показателей не представляется возможным дифференцировать бактериальную и вирусную этиологию заболевания, все дети с установленным диагнозом пневмонии должны получать антибактериальную терапию. Предпочтение у тяжело больных детей следует отдавать следующим антибиотикам:

— цефуроксим — эффективен против бактерий;
— цефотаксим — назначается при наличии септического компонента;
— флуклоксациллин — показан при подозрении на Staphylococcus aureus;
— эритромицин — предпочтителен при подозрении на хламидийную/микоплазменную пневмонию или коклюш (у неиммунизированных младенцев).

1. Поддерживайте водный баланс — для компенсации потери жидкости на фоне лихорадки может потребоваться дополнительное введение жидкости, или, наоборот, при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона требуется ограничение водной нагрузки. Перегрузка жидкостью ведет к усилению одышки.
2. При клиническом обследовании и рентгенографии органов грудной клетки может быть обнаружен плевральный выпот. Для диагностики выпотного плеврита можно использовать метод ультрасонографии. При большом количестве выпота необходимо произвести плевральную пункцию с целью облегчения дыхательной недостаточности и подтверждения диагноза. Дренирование плевральной полости следует производить под ультразвуковым контролем с тем, чтобы предотвратить введение дренажа в сердце, печень или недиагностированную опухоль.
3. В протекции дыхательных путей особенно нуждаются дети с неврологическим дефицитом, у которых даже при стабильном состоянии наблюдается снижение контроля за проходимостью дыхательных путей и слабость дыхательной мускулатуры.

Дополнительная информация по пневмонии

В 2002 г. в Англии и Уэльсе от пневмонии умерли 63 ребенка в возрасте от 1 мес. до 14 лет (ONS). В группе особого риска находятся младенцы и дети с врожденными аномалиями и хроническими заболеваниями. У взрослых 2/3 всех случаев пневмонии вызваны Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Для детей характерен более широкий спектр возбудителей, вызывающих пневмонию, и для разных возрастных групп специфичны определенные возбудители.

Наиболее частыми патогенами у новорожденных являются микроорганизмы половых путей матери, такие как Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии, бета-гемолитический стрептококк группы В и Chlamidia trachomatis, роль которой в этиологии пневмонии у новорожденных возрастает. В грудном возрасте чаще всего пневмонию вызывают вирусы, особенно респираторно-синтициальный вирус, но также важна роль Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и, в меньшей степени, Staphylococcus aureus.

У детей старшего возраста вирусы теряют свою значимость в этиологии пневмонии и большее значение приобретают бактериальные инфекции. В этой возрастной группе наиболее часто встречающимся возбудителем остается S. pneumoniae, а у детей школьного возраста возбудителем пневмонии может быть Mycoplasma pneumoniae. Bordetella pertussis вызывает пневмонию с классическим приступообразным кашлем даже у ранее иммунизированных детей, а у неиммунизированных младенцев возникает тяжелый пульмонит с дыхательной недостаточностью.

Типичными симптомами пневмонии у маленьких детей являются лихорадка, кашель, одышка и ретракция уступчивых мест грудной клетки. Вначале кашель сухой, а затем он становится более влажным и продуктивным. У детей старшего возраста может отделяться гнойная мокрота, а дети в возрасте до 5 лет обычно проглатывают мокроту. При воспалении плевры появляется боль в грудной клетке, ригидность затылочных мышц и боль в животе. У детей, особенно грудного возраста, обычно отсутствуют такие классические симптомы консолидации легочной ткани, как притупление легочного звука при перкуссии, ослабление дыхания и бронхиальное дыхание при аускультации, в связи с чем им требуется проведение рентгенографии легких.

Рентгенографическими признаками пневмонии являются инфильтрация легочной ткани, полисегментарная бронхопневмония и образование полости, что наблюдается реже. Достаточно часто, особенно при бактериальной пневмонии, выявляется плевральный выпот. Ультразвуковое исследование помогает уточнить локализацию жидкости и обеспечить контроль при дренировании плевральной полости. С целью диагностики выполняется общий анализ крови, а также посев крови и вирусологическое исследование. Рекомендуется направить кровь на микробиологическое исследование.

В связи с невозможностью дифференцировать на основании клинических и радиологических данных бактериальную и вирусную природу пневмонии всем детям необходимо назначить антибактериальное лечение. Первоначальный выбор антибиотиков определяется возрастом пациента. Антибактериальная терапия назначается на 7-10дней, за исключением стафилококковой пневмонии, при которой продолжительность терапии флуклоксациллином должна составлять 4—6 нед.

У многих детей старшего возраста пневмония не сопровождается дыхательной недостаточностью и терапия пенициллином, цефалоспоринами или эритромицином может проводиться в домашних условиях. В госпитализации и внутривенном введении антибиотиков нуждаются младенцы, а также дети при наличии интоксикации, одышки, снижении Sa02 менее 93%, стонущего дыхания и признаков дегидратации.

При пневмонии требуется проведение оксигенотерапии (при SаО2 <93%) и адекватное введение жидкости (ограничение до 80% физиологической потребности, так как при пневмонии возникает синдром повышенной секреции антидиуретического гормона). Дети с пневмонией в случае отсутствия у них серьезных предшествующих заболеваний редко нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких.

Показаниями к транспортировке в педиатрическое отделение интенсивной терапии являются: потребность в FiO2 >0,6 для поддержания SaO2 >92%, шок, утомление, повышение РаСО2, апноэ или нерегулярное дыхание. У ранее здоровых детей с «домашней» пневмонией физиотерапия не имеет существенного значения, ее проведение показано детям с нарушением дренирования мокроты. В случае рецидивирующего или персистирующего течения пневмонии неоходимо исключить муковисцидоз и иммунодефицитное состояние.