Лечебно-диагностический подход к ребенку с шоком

Обычно дети в шоковом состоянии поступают в больницу в сопровождении родителей, которые понимают, что их ребенок тяжело болен, но не всегда могут ясно изложить свои опасения. Причинами обращения за медицинской помощью являются лихорадка, сыпь, бледность, нарушение аппетита и сонливость, а также указание на травму или отравление. Цель первичного осмотра — определить, находится ли ребенок в шоке.

Первичная оценка

Ниже представлены только основные положения.

Дыхательные пути

Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей. Оцените проходимость дыхательных путей:

1. наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки, симметричностью и наличием втяжений,
2. выслушивая дыхательные шумы и стридор,
3. чувствуя выдыхаемый воздух.

Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию.

Дыхание

Оценка дыхательных усилий:

Частота дыхания
Втяжения
Стридор
Свистящее дыхание
Использование вспомогательной мускулатуры
Гаспинг
Расширение крыльев носа
Исключения

Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:

1. утомлении,
2. центральном угнетении дыхания,
3. нервно-мышечных заболеваниях

Эффективность дыхания:

1. экскурсия грудной клетки или живота;
2. дыхательные шумы - ослаблены или отсутствуют, симметричность при аускультации;
3. SaО2 при дыхании воздухом.

Влияние дыхательной недостаточности на другие органы: частота сердечных сокращений; цвет кожи; уровень сознания.

Кровообращение

1. Частота сердечных сокращений;
2. Наполнение пульса;
3. Артериальное давление;
4. Время капиллярного наполнения;
5. Температура и цвет кожи;
6. Влияние на дыхание и уровень сознания

Мониторируйте частоту дыхания и сердечный ритм, артериальное давление и разность между центральной и периферической температурой. При ЧСС >200 у младенцев и > 150 у детей, а также при аритмии осуществите ЭКГ-обследование.

Неврологический статус

1. Уровень сознания (AVPU)
2. Размер зрачков и их фотореакция
3. Поза, при шоке обычно отмечается гипотония

Запомните: при менингококкемическом шоке признаки неврологических нарушений могут быть одновременно следствием как шока, так и менингита.

Внешний осмотр

Сыпь: обычно это ключевой симптом, позволяющий определить причину шока.

Лихорадка: свидетельствует об инфекционной этиологии шока. Выявление симптомов, указывающих на вероятность отравления.

Признаки, указывающие на патологию сердца как причину недостаточности кровообращения

1. Цианоз, не исчезающий при проведении оксигенотерапии
2. Непропорциональная степени дыхательной недостаточности тахикардия
3. Увеличение давления в яремной вене
4. Ритм галопа
5. Шум
6. Гепатомегалия
7. Отсутствие пульса на бедренных артериях

Реанимация

Дыхательные пути

1. Осуществите приемы открытия дыхательных путей, если проходимость не восстанавливается, используйте инструментальные методы.
2. Произведите аспирацию из верхних дыхательных путей.
3. С целью протекции дыхательных путей может потребоваться проведение интубации трахеи.

Дыхание

1. Всем детям с шоком после восстановления проходимости дыхательных путей необходимо проведение оксигенации через кислородную маску с резервуаром.
2. В случае гиповентиляции дыхание поддерживается с помощью масочной вентиляции мешком Амбу. Пригласите на консультацию опытного специалиста.

Кровообращение

1. Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ:
2. По возможности используйте внутривенную канюлю наибольшего диаметра.
3. Обеспечьте два венозных доступа для быстрого введения растворов и на случай потери одного из катетеров.
4. При невозможности катетеризации периферических вен или внутрикостного введения альтернативным способом является катетеризация бедренной вены. Возможно проведение венесекции большой подкожной вены.
5. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника не рекомендуется проводить катетеризацию подключичной или яремной вен в связи с риском возникновения пневмоторакса и прогрессирования дислокации в шейном отделе.
6. Техника обеспечения венозного доступа.
7. Произведите забор крови на исследование общего анализа крови, мочевины, электролитов, показателей почечной и печеночной функции, группы крови и резус-фактора, бактериологическое исследование, определите уровень глюкозы крови с помощью тест-полосок и лабораторным способом.
8. Введите 20 мл/кг кристаллоидного раствора в виде быстрого болюса, кроме тех случаев, когда у пациента исходно есть явные признаки сердечной недостаточности. За исключением септического шока, при реанимации обычно не требуется введение более 1—2 болюсов жидкости по 20 мл/кг, так как избыточное введение жидкости за короткий промежуток времени может привести к отеку мозга. При тяжелом септическом шоке в качестве первого болюса можно назначить 4,5% раствор альбумина. У пациентов с подозрением на отек мозга и кардиогенный шок болюсная инфузионная нагрузка должна производиться под строгим контролем с частой повторной оценкой основных показателей ABC.
9. При подозрении или при явных признаках сепсиса, а также при наличии геморрагической сыпи введите цефотаксим в дозе 80 мг/кг внутривенно.
10. В педиатрической практике сепсис является наиболее частой причиной шока. Поэтому, если нет четких указаний на такие причины шока, как травма, анафилаксия или отравление, после забора крови на микробиологическое исследование сразу же введите антибиотик.
11. Обычно рекомендуется назначить цефалоспорин третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон), но при синдроме токсического шока, развивающемся, например, при ожогах, необходимо обдумать назначение антистафилококковых препаратов (флуклоксациллин или ванкомицин).
12. Если причиной шока является тахиаритмия, осуществляется синхронизированная электроимпульсная терапия (кардиоверсия) последовательным проведением до трех электрических разрядов с силой тока 0,5; 1,0; 2,0 Дж/кг.
13. При широковолновой (желудочковой) дефибрилляции и отсутствии возможности проведения кардиоверсии осуществляется несинхронизированная дефибрилляция.
14. Если ребенок в сознании, перед кардиоверсией или дефибрилляцией осуществляют анестезию.
15. При наджелудочковой тахикардии рекомендуется начать терапию с внутривенного введения аденозина, так как это можно сделать намного быстрее, чем произвести электроимпульсную терапию.

При явных признаках анафилактической реакции назначается адреналин в дозе 10 мкг/кг внутримышечно.

Неврологический статус

При сопутствующей шоку внутричерепной гипертензии проводят терапию.

Никогда не забывайте про глюкозу!

При гипогликемии могут наблюдаться те же клинические симптомы, что и при компенсированной стадии шока. Поэтому требуется всегда исключать гипогликемию, определяя у пациента уровень глюкозы с помощью тест-полосок или лабораторным методом. У детей раннего возраста в связи со сниженным гликогеновым депо при шоке часто наблюдается гипогликемия.