Ключевые симптомы шока у детей

После проведения первичной оценки состояния и реанимации необходимо собрать информацию о предшествующих заболеваниях, а также о состоянии ребенка и его деятельности в течение последних 24 часов. Полученные данные анамнеза и клинического осмотра пациента вместе с данными лабораторных исследований помогают клиницисту провести дифференциальную диагностику и определить тактику неотложной терапии.

Указание в анамнезе на рвоту и/или диарею свидетельствует о наружной (гастроэнтерит) или внутренней (кишечная непроходимость, инвагинация кишечника) потере жидкости.

Наличие лихорадки или сыпи указывает на сепсис.

Уртикарная сыпь, ангионевротический отек и указание в анамнезе на экспозицию аллергена свидетельствуют об анафилактической реакции.

Наличие у ребенка до 4 нед. жизни с признаками сердечной недостаточности серого колорита кожи или цианоза, не уменьшающегося на фоне оксигенотерапии, свидетельствует о дуктус-зависимом врожденном пороке сердца.

Сердечная недостаточность у младенцев старше 1 мес. и детей свидетельствует о кардиомиопатии.

У ребенка с очень низким уровнем гемоглобина, страдающего серповидно-клеточной анемией или недавно перенесшего диарею, следует подозревать острый гемолиз.

У пациента с недавней обширной травмой вероятно кровотечение и реже — напряженный пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца или травматическое повреждение спинного мозга. Данные в анамнезе на серповидно-клеточную анемию, боль в животе и увеличение печени указывают на острую селезеночную секвестрацию.

Тахикардия и нарушение сердечного ритма на ЭКГ указывают на аритмию.

Полиурия и ацидотическое дыхание при высоком уровне глюкозы свидетельствуют о диабете.

Указание в анамнезе на проглатывание лекарств может свидетельствовать об отравлении.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с потерей жидкости

Дети раннего возраста более предрасположены, чем дети старшего возраста, к развитию шока на фоне потери жидкости при гастроэнтерите или острой абдоминальной хирургической патологии, например, кишечной непроходимости. Это обусловлено как снижением физиологических резервов детского организма, так и предрасположенностью к таким заболеваниям.

У младенцев шок на фоне гастроэнтерита может возникать без предшествующих указаний на рвоту и диарею. Наиболее часто диарею у детей в развитых странах вызывают вирусы. Механизмом, ведущим к уменьшению внутрисосудистого объема жидкости и возникновению шока у младенцев, является быстрое и массивное поступление жидкости из стенки в просвет кишечника. Этот процесс не всегда сразу диагностируется, так как развивается до появления диареи. Обычно уже при проведении неотложной терапии у ребенка с шоком, возникшем на фоне гастроэнтерита, выделяется большое количество стула.

После осуществления полного первичного осмотра, реанимации и установления ключевых симптомов, указывающих на потерю жидкости как причину шока, производят оценку ответа на проведенную болюсную инфузионную терапию.

Неотложная терапия потери жидкости

Повторная оценка АБС

Ребенок получил первый болюс жидкости в объеме 20 мл/кг внутривенно.
Если после первого болюса жидкости признаки шока сохраняются, назначьте второй болюс кристаллоидов или коллоидов:
При гастроэнтерите стабилизация гемодинамики обычно наблюдается после одно-ro-двух болюсов.
В начальных стадиях гастроэнтерита используется оральная регидратация, которая проводится через назогастральный или кишечный зонд.
Определите кислотно-основной состав крови и содержание электролитов:
Обычная противошоковая терапия способствует нормализации кислотно-основного состояния.
При шоке возможно нарушение баланса натрия в организме, что может привести к возникновению судорог.
Проведите дифференциальную диагностику шока, вызванного потерей жидкости:
Рентгенография и ультразвуковое исследование позволяют выявить растянутые петли кишечника, свободный воздух и жидкость в брюшной полости.
При наличии рвоты с желчью и напряжения передней брюшной стенки организуйте срочную консультацию хирурга.
Обдумайте вероятность сепсиса (в том числе вследствие хирургической патологии) и назначьте антибиотики внутривенно.
Обдумайте необходимость проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, особенно если требуется переливание более двух болюсов жидкости.
Для точной оценки диуреза проведите катетеризацию мочевого пузыря.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с сепсисом

Чаще всего сепсис у детей имеет менингококковую этиологию, но и другие возбудители могут вызывать сепсис у детей: стрептококк группы В у новорожденных, грамотрицательные микроорганизмы у детей с предшествующей патологией мочевыделительных путей и желудочно-кишечного тракта, стрептококк группы А.

Отличительным симптомом менингококкового сепсиса является геморрагическая сыпь. Однако в начале заболевания отмечаются лишь единичные элементы сыпи, и следует всегда очень внимательно осматривать кожу у любого нездорового ребенка. Примерно у 15% больных с менингококковой инфекцией вместо геморрагической сыпи может быть бледная эритематозная сыпь, а в 7% случаев сыпь вовсе отсутствует. При реже встречающемся синдроме токсического шока первоначальная клиническая картина проявляется в виде высокой температуры, головной боли, спутанности сознания, гиперемии слизистых и конъюнктивы, отеков, рвоты и водянистого стула, скарлатинозной сыпи с последующей десквамацией. Решающими в исходе заболевания являются раннее назначение антибиотиков и реанимационные мероприятия.

В странах, где в календарь профилактических прививок включена вакцинация против Meningococcus С, наблюдается снижение заболеваемости данной инфекцией.

Закончив первичную оценку и реанимацию больного и определив с помощью ключевых признаков, что наиболее вероятным диагнозом является сепсис, проводят повторную оценку состояния ребенка.

Неотложная терапия сепсиса

Повторная оценка ABC

Введите болюс(ы) жидкости.
В качестве первого болюса назначается 20 мл/кг 0,9% NaCl или 4,5% человеческий альбумин. Последующие болюсы проводятся 4,5% альбумином.
Для достижения относительной стабилизации состояния детям часто требуется несколько болюсов жидкости (для лечения тяжелого шока в первые часы терапии может потребоваться до 200 мл/кг жидкости, что в 2,5 раза превосходит объем крови).
После введения 40 мл/кг жидкости необходимо обдумать назначение инотропов и начать мониторинг центрального венозного давления (ЦВД).
Рекомендуется обеспечить центральный венозный доступ, особенно если ребенку требуется введение >40 мл/кг жидкости. Идеальным вариантом является введение многопросветного центрального катетера в верхнюю или нижнюю полую вену. Может быть проведена и катетеризация бедренной вены. Оптимизация уровня ЦВД. которое в норме составляет от +4 до +10 см вод.ст., позволяет улучшить производительность сердца и уменьшить риск возникновения сердечной недостаточности. С особой настороженностью нужно относиться к повышению ЦВД >12 см вод.ст.. так как избыточное внутривенное введение жидкости может привести к возникновению сердечной недостаточности, особенно у детей с гипотрофией, тяжелой анемией и первичной сердечной недостаточностью. В таком случае требуется назначение инотропов.
Убедитесь, что введены антибиотики — цефотаксим или цефтриаксон.
Оцените необходимость интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких:
рекомендуется после введения двух болюсов жидкости по 20 мл/кг;
вентиляция с постоянным положительным давлением может улучшить оксигенацию, а при отеке легких оказывает как профилактическое, так и лечебное воздействие; наряду с этим наблюдается увеличение сердечного выброса;
в случае интубации трахеи ребенку необходим постоянный мониторинг SaО2, данных капнографии и газового состава крови.
Решите вопрос о назначении внутривенной инфузии добутамина и/или дофамина: ° Рекомендуется при необходимости введения третьего болюса жидкости. Начните
с дозы 10 мкг/кг/мин и при отсутствии эффекта увеличьте дозу до 20 мкг/кг/мин.
Первоначально при отсутствии центрального катетера возможно введение препаратов в периферическую вену. При плохом ответе на исходную скорость введение препаратов не медлите с увеличением скорости введения.
При отсутствии эффекта на дофамин/добутамин может быть назначен адреналин в дозе 0,05—2 мкг/кг/мин. Адреналин рекомендуется вводить только в центральную венозную линию, но при отсутствии центрального доступа в экстренном случае он может быть назначен в периферический катетер.
При тяжелом рефрактерном шоке, пока рассчитывается доза и приготавливается раствор инотропов и вазопрессоров для внутривенного введения, можно поддержать гемодинамику медленным внутривенным введением разовой возрастной дозы адреналина, используемой при реанимации, разведенной в 50 мл 0,9% NaCl. • Если ребенку необходимы проведение искусственной вентиляции легких и инотропная поддержка, он должен быть госпитализирован в детское реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии и инвазивного мониторинга. Необходима консультация опытного специалиста.

Дальнейшее обследование

В дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной оценке и реанимации, у ребенка с сепсисом необходимо определить уровень кальция, магния, фосфатов, коагуляционные тесты и газы артериальной крови. Нарушение кислотно-основного и электролитного баланса может пагубно повлиять на функцию миокарда, поэтому требуется проведение своевременной коррекции.

Таблица 9.1. Коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений

Параметр	Требуется лечение при снижении менее	Коррекция
Глюкоза	3 ммоль/л	5 мл/кг 10% глюкоза
рН	7,2	1 ммоль/кг NaHC0₃ через 20 мин после начала вентиляции
Калий	3,5 ммоль/л	0,25 ммоль/кг KCI за 30 мин под контролем ЭКГ
Кальций	2 ммоль/л	0,3 мл/кг 10% глюконата кальция за 30 мин (не более 20 мл)
Магний	0,75 ммоль/л	0,2 мл/кг 50% MgSО₄ за 30 мин (не более 10 мл)

Лечение больных, нуждающихся в инотропной поддержке и вентиляции, не может быть полноценным, если оно проводится вне отделения интенсивной терапии и без инвазивного мониторинга. При возникновении потребности в таком лечении необходимо срочно связаться с педиатрическим отделением интенсивной терапии для получения консультации и решения вопроса о переводе ребенка.

Повторная оценка неврологического статуса

Менингококкемии может сопутствовать менингит. Оцените неврологический статус (уровень сознания по шкале комы Глазго, размер и реакцию зрачков, позу в ответ на болевую стимуляцию), обращая особое внимание на симптомы внутричерепной гипертензии. Если, несмотря на эффективное лечение шока, сохраняются нарушение сознания, патологические двигательные реакции или очаговые симптомы, пациенту требуется лечение повышенного внутричерепного давления.

Неотложная терапия нарушения неврологического статуса при шоке

Интубируйте больного, используя метод быстрой последовательной индукции.
Мониторируйте уровень СО2 с помощью капнографии и поддерживайте его на нормальном уровне (40—50 мм рт.ст.).
При наличии признаков внутричерепной гипертензии, брадикардии, артериальной гипертензии и очаговых симптомов, например, ослаблении реакции зрачка на свет, введите внутривенно маннитол в дозе 250 мг/кг за 20 мин с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1 мг/кг. При необходимости введение маннитола можно повторить.
Установите мочевой катетер, если ребенок седатирован, и контролируйте диурез.
Приподнимите головной конец кровати на 30°, голова должна находиться в срединном положении.
Поддерживайте на нормальном уровне артериальное давление с целью обеспечения оптимальной церебральной перфузии. Лечение шока является первоочередной задачей.
Проведение люмбальной пункции противопоказано, так как это может привести к дислокации срединных структур мозга в большое затылочное отверстие.

Успех в лечении таких больных в большей степени определяется профессиональными навыками сотрудников педиатрического реанимационного отделения и проведением мониторинга.