Нарушение ритма сердца у детей

Цель обучения:

В данной главе вы узнаете о том,

1. как оценивать состояние ребенка с нарушением сердечного ритма;
2. как проводить реанимацию у ребенка с жизнеугрожающей брадикардией или тахикардией.

Введение

Тахиаритмия характеризуется повышенной частотой сердечных сокращений и регулярным ритмом. Причинами ее возникновения могут быть:

1. повторный вход возбуждения при наличии врожденных дополнительных пучков проведения (частая причина);
2. отравления;
3. метаболические нарушения;
4. состояние после операции на сердце и сосудах;
5. кардиомиопатии;
6. синдром удлиненного интервала QT.

При брадиаритмии частота сердечных сокращений уменьшена, ритм правильный. Возможные причины брадикардии:

1. предагональное состояние при шоке и гипоксии;
2. внутричерепная гипертензия;
3. состояние после кадиохирургического разрушения дополнительных пучков проведения;
4. врожденная атриовентрикулярная блокада (редко);
5. синдром удлиненного интервала QT (редко).

Клиническими проявлениями аритмии являются:

1. ощущение сердцебиения (у детей, умеющих говорить);
2. нарушение питания (у не умеющих говорить детей);
3. сердечная недостаточность или шок.

Первичная оценка

Подробное описание мероприятий, проводимых при первичной оценке, приведено в главе «Структурный подход в лечении критических состояний у детей». Ниже представлены только основные положения.

Дыхательные пути

Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей. Оцените проходимость дыхательных путей:

1. наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки, симметричностью и наличием втяжений,
2. выслушивая дыхательные шумы и стридор,
3. чувствуя выдыхаемый воздух.

Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию.

1. Дыхание
2. Оценка дыхательных усилий:
3. Частота дыхания
4. Втяжения
5. Свистящее дыхание
6. Расширение крыльев носа
7. Гаспинг
8. Стридор
9. Участие вспомогательной мускулатуры
10. Исключения

Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:

1. утомлении,
2. центральном угнетении дыхания,
3. нервно-мышечных заболеваниях.

Эффективность дыхания:

1. экскурсия грудной клетки или живота;
2. дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аускультации;
3. SaО2 при дыхании воздухом.

Влияние дыхательной недостаточности на другие органы: частота сердечных сокращений; цвет кожи; уровень сознания.

Кровообращение

Частота сердечных сокращений — основной показатель, отличающий патологию, описываемую в этой главе. Аномальный сердечный ритм — это любое отклонение от нормы.

Практически при большинстве тяжелых заболеваний и травм наблюдается синусовая тахикардия. У младенцев частота сердечных сокращений может достигать 220 уд./мин, а у детей постарше повышаться до 180 уд./мин. Частота сердечных сокращений, превышающая указанные пределы, свидетельствует о тахиаритмии, но и при значительном увеличении ЧСС (у младенцев до 200 и у детей до 150) в плане исключения тахиаритмии необходимо проанализировать ЭКГ, а в сомнительных случаях выполнить ЭКГ в 12 отведениях. Обычно не представляется возможным определить частоту пульса как при его пальпации, так и при использовании пульсоксиметра. Поэтому необходимо выполнить ЭКГ-исследование или начать мониторинг ЭКГ.

Патологически редким считается пульс с частотой менее 60 в минуту или быстрое уменьшение ЧСС, сопровождающееся нарушением тканевой перфузии. Практически всегда это наблюдается у пациентов, требующих проведения расширенных реанимационных мероприятий.

1. Наполнение пульса
2. Время капиллярного наполнения
3. Температура кожи
4. Неврологический статус
5. Уровень сознания
6. Поза
7. Температура кожи
8. Внешний осмотр
9. Лихорадка
10. Сыпь

Признаки, указывающие на патологию сердца как причину недостаточности кровообращения:

1. Цианоз, не исчезающий при проведении оксигенотерапии
2. Непропорциональная степени дыхательной недостаточности тахикардия
3. Увеличение давления в яремной вене
4. Ритм галопа
5. Шум
6. Гепатомегалия
7. Отсутствие пульса на бедренных артериях

Реанимация

Дыхательные пути

При нарушенной проходимости дыхательных путей:

1. используйте приемы открытия дыхательных путей,
2. инструментальные методы или
3. протекцию дыхательных путей с помощью интубации, которую проводят после быстрой индукции в наркоз.

Дыхание

1. Всем детям с шоком после восстановления проходимости дыхательных путей необходимо проведение оксигенации через кислородную маску с резервуаром.
2. В случае гиповентиляции необходимо поддержать дыхание с помощью масочной вентиляции мешком Амбу и обдумать необходимость искусственной вентиляции легких.

Кровообращение

При шоке:

1. Если ЧСС <60 в минуту, показано проведение непрямого массажа сердца.
2. Если у пациента по данным ЭКГ определяется желудочковая тахикардия, произведите один или два синхронизированных электрических разряда дефибриллятора 1 и 2 Дж/кг соответственно.
3. Если ребенок реагирует на боль, перед проведением кардиоверсии необходимо обеспечить ему анестезию.
4. Если после синхронизированного разряда желудочковая тахикардия сохраняется (так как дефибриллятор не может распознать патологический комплекс QRS), то, во избежание трансформации тахикардии в желудочковую фибрилляцию или асистолию, рекомендуется произвести несинхронизированные разряды дефибриллятора. Это более опасная процедура, так как желудочковая тахикардия может трансформироваться в фибрилляцию желудочков или асистолию.
5. Режим синхронизирования позволяет дефибриллятору распознать комплекс QRST и произвести электрический разряд в наименее уязвимый в плане возникновения желудочковой фибрилляции период кардиоцикла.
6. Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.
7. При наджелудочковой тахикардии и отсутствии возможности немедленно произвести кардиоверсию введите внутривенно или внутрикостно аденозин в дозе 100 мкг/кг; при отсутствии эффекта введение аденозина повторяют, постепенно наращивая дозу до максимальной разовой 500 мкг/кг (300 мкг/кг у детей до 1 мес).
8. Произведите забор крови на для проведения общего анализа, определения почечной функции, уровня глюкозы (с помощью тест-полосок и лабораторным методом).
9. При брадикардии, сопровождающейся шоком, введите внутривенно болюс кристаллоида 20 мл/кг.

По мере проведения первичной оценки и реанимации необходимо собрать информацию о предшествующих заболеваниях ребенка и его деятельности в течение последних 24 часов. На основании ключевых симптомов, обнаруживаемых при первичном осмотре, сборе анамнеза, оценке лабораторных тестов и анализе ЭКГ, устанавливается рабочий диагноз и объем неотложной терапии.

При анализе ЭКГ у пациента с аритмией можно руководствоваться следующим алгоритмом:
1. Является ли частота слишком большой? слишком малой?
2. Является ли ритм правильным? неправильным?
3. QRS-комппекс узкий? широкий?

1. Брадикардия

— Обычно является предагональным симптомом. Наблюдается как финальный ответ на глубокую гипоксию или ишемию.
— Может возникать в ответ на вагусную стимуляцию при интубации трахеи, при аспирации слизи из верхних дыхательных путей или в послеоперационный период у больных кардиологического профиля. Обычно ритм неправильный.
— Может наблюдаться у пациентов с внутричерепной гипертензией. Для данного состояния характерна кома.
— Характерна для отравления дигоксином и бета-блокаторами.

1. Тахиаритмия

— Узкие комплексы QRS наблюдаются при наджелудочковой тахикардии. Обычно ритм регулярный.
— Широкие комплексы ЭКГ указывают на желудочковую тахикардию, причиной возникновения которой могут быть:
— гиперкалиемии,
— отравление трициклическими антидепрессантами или совместное назначение цисаприда и антибиотиков группы макролидов.
— При наджелудочковой тахикардии при наличии дополнительных путей проведения комплекс QRS может быть расширенным. При трудности дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией пациента следует лечить по протоколу терапии желудочковой тахикардии.