Лечебно-диагностический подход к ребенку с брадикардией

В педиатрической практике брадикардия чаще всего является предагональным симптомом у пациентов с дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью. Поэтому перед проведением лекарственной терапии брадикардии необходимо оценить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение.

Неотложная терапия брадикардии

Повторная оценка ABC

1. При гипоксии и шоке:

- обеспечьте оксигенацию с высоким содержанием кислорода вдыхательной смеси, масочную вентиляцию, интубацию и проведение искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (1PPV);
- введите болюс жидкости (20 мл/кг 0,9% раствора NaCl, как рекомендуется при шоке);
- если такая терапия неэффективна, введите адреналин 10 мкг/кг внутривенно и при отсутствии ответа назначьте адреналин внутривенно постоянно в дозе 0,05— 2 мкг/кг/мин.

1. При наличии указаний на вагусную стимуляцию:

- проведите адекватную вентиляцию;
- введите атропин в дозе 20 мкг/кг внутривенно или внутрикостно (минимально 100 мг; максимально 600 мкг);
- введение атропина в той же дозе можно повторить через 5 мин (максимальная общая доза 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков) и при невозможности обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ атропин (0,04 мг/кг) можно ввести в трахею, хотя абсорбция при данном пути введения непредсказуема.

1. При подозрении на отравление проконсультируйтесь с токсикологом.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с наджелудочковой тахикардией

Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) является наиболее частым видом аритмии у детей, при которой не возникает остановка сердечной деятельности. У младенцев это наиболее частый вид аритмии, сопровождающейся сердечно-сосудистой недостаточностью. При НЖТ у младенцев ЧСС >220 и часто составляет 250—300 в минуту.

Дифференциальная диагностика с синусовой тахикардией при шоке затруднена, так как комплекс QRS узкий, а также в связи с тем, что НЖТ сопровождается нарушением периферического кровообращения.

Следующие особенности синусовой тахикардии позволяют отличить ее от НЖТ:

1. Для синусовой тахикардии нехарактерно повышение ЧСС более 200 в минуту, в то время как при НЖТ у младенцев ЧСС превышает 220.
2. Зубец Р плохо дифференцируется на ЭКГ как при синусовой тахикардии, так и при НЖТ, если ЧСС превышает 200. Если зубец Р обнаруживается, то он положительный в отведениях I и AVF при синусовой тахикардии и негативный в отведениях II, 111, AVF при НЖТ.
3. При синусовой тахикардии отмечается вариабельность сердечного ритма и отвечаемость на стимуляцию, что нехарактерно для НЖТ.
4. Прекращение НЖТ происходит внезапно, в то время как синусовая тахикардия при проведении лечения уменьшается постепенно.
5. При шоке (на фоне гастроэнтерита или сепсиса) обычно наблюдается синусовая тахикардия.

Выраженность гемодинамической нестабильности и нарушения дыхания при НЖТ зависит от возраста, продолжительности НЖТ, исходной частоты сердечных сокращений и функции желудочков. Дети старшего возраста обычно жалуются на головокружение и мелькание мушек перед глазами, в то время как у младенцев тахикардия долго может оставаться незамеченной, пока не появляются симптомы малого сердечного выброса и не развивается шок.

Ухудшение функции сердца возникает из-за невозможности обеспечить повышенную потребность миокарда в кислороде при ограничении его поступления к сердечной мышце в течение значительно укороченной на фоне тахикардии диастолы. Если миокард исходно компрометирован (например, у ребенка с кардиомиопатией), то при НЖТ шок может развиться за относительно короткий промежуток времени.

Рис. 10.1. Синусовая тахикардия

Рис. 10.2. Наджелудочковая тахикардия

Неотложная терапия наджелудочковой тахикардии

Повторная оценка ABC

1. Проведите вагусную стимуляцию под контролем ЭКГ. Используйте следующие приемы:
2. Вызовите «рефлекс ныряльщика», при котором повышается тонус блуждающего нерва и замедляется атриовентрикулярная проводимость, что прерывает тахикардию. Грудного ребенка укутывают в пеленку и полностью погружают его лицо в холодную воду примерно на 5 с. При этом нет необходимости предварительно зажимать рот или нос ребенка, так как в это время у него будет отмечаться рефлекторное кратковременное апноэ. Можно приложить к лицу ребенка полотенце, смоченное в холодной воде, или резиновую перчатку, заполненную льдом.
3. Односторонний массаж каротидного синуса.
4. Детей старшего возраста можно попросить выполнить прием Вальсальвы. Некоторые пациенты занимают определенное положение или осуществляют движение, позволяющее восстановить сердечный ритм. У некоторых детей антиаритмический эффект можно достигнуть, попросив ребенка сделать усиленный выдох через соломинку.
5. Не следует использовать с целью вагусной стимуляции надавливание на глазные яблоки, так как это может причинить травму.
6. При неэффективности этих приемов показана лекарственная терапия:

Аденозин внутривенно

Первоначальная доза — 100 мкт/кг внутривенно, при отсутствии эффекта через 2 мин дозу увеличивают до 200 мкг/кг. Следующая доза составляет 300 мкг/кг. Максимальная доза, которая может быть назначена, составляет 500 мкг/кг (детям в возрасте до 1 мес. — 300 мкг/кг) и не более 12 мг. Аденозин является быстро действующим препаратом с периодом полувыведения менее 10 с. Это означает, что такие его побочные эффекты, как гиперемия лица, тошнота, одышка, стеснение в груди, продолжаются также кратковременно. С другой стороны, действие препарата может быть непродолжительным и НЖТ может возобновиться.

По этой же причине может потребоваться назначение более высоких доз препарата, так как обычно аденозин вводится через небольшую периферическую вену, и к сердцу поступает недостаточная доза препарата. Предпочтительнее вводить аденозин через крупную периферическую вену с последующим быстрым введением физиологического раствора. Аденозин является препаратом выбора при НЖТ в связи с его доказанной эффективностью и безопасностью.

Если у ребенка с НЖТ и стабильной гемодинамикой на фоне введения аденозина не отмечается нормализация сердечного ритма, то, перед тем как продолжить лечение, необходимо проконсультироваться с детским кардиологом. Возможно назначение одного из следующих препаратов.

Амиодарон

Этот препарат может быть назначен при рефрактерной предсердной тахикардии. Доза 5 мг/кг вводится в течение 30 мин внутривенно в разведении 5% глюкозой 4 мл/кг.

Прокаинамид

Антиаритмический препарат из группы блокаторов кальциевых каналов, удлиняет рефрактерный период желудочков и предсердий. Нагрузочная доза 15 мг/кг вводится внутривенно медленно в течение 30—60 мин под контролем ЭКГ и артериального давления. Введение препарата прекращают при расширении комплекса QRS или при возникновении брадикардии.

Флекаинид обладает мембраностабилизирующим эффектом, но также может предрасполагать к возникновению аритмии и обладает отрицательным инотропным эффектом. Назначается в дозе 2 мг/кг в течение 20 мин.

Рис. 10.3. Алгоритм лечения наджелудочковой тахикардии

Дигоксин

Схема назначения и дозы препарата зависят от возраста и предшествующей патологии сердца. Перед назначением необходима консультация специалиста.

Верапамил

Применение этого препарата у детей первого года жизни может вызвать необратимую артериальную гипотонию и асистолию. Поэтому не рекомендуется назначать его детям до 1 года. Доза составляет 100—300 мкг/кг, максимально 5 мг. При восстановлении синусового ритма следует сразу же прекратить введение препарата, даже если ребенок получил только часть рассчитанной дозы. Верапамил не назначают больным, уже получившим бета-блокаторы, флекаинид или амиодарон.

Пропранолол (50 мкг/кг внутривенно медленно)

Препарат вводится только при наличии потенциальной возможности установить искусственный водитель ритма, так как при введении пропранолола возможно развитие асистолии. Пропранолол не назначается больным, получившим верапамил.

Одновременное назначение верапамила и пропранолола небезопасно, так как оба препарата обладают отрицательным инотропным действием. Вполне безопасно назначать вместе пропранолол и дигоксин.