Вторичный осмотр ребенка и выявление ключевых симптомов с угнетением сознания

После проведения первичной оценки и реанимации следует тщательно собрать анамнез, включающий подробные сведения о здоровье ребенка, его деятельности в последние 24 часа и перенесенных ранее серьезных заболеваниях.

При сборе анамнеза обращают внимание на следующие моменты:

недавняя травма,
хронические неврологические нарушения,
эпилепсия,
отравление,
хронические соматические заболевания (например, заболевания почек, сердца, диабет),
время последнего приема пищи,
недавнее путешествие в эндемичные по ряду заболеваний районы,
наличие у ребенка или его родственников врожденного нарушения метаболизма.

Специальное дополнительное обследование включает в себя:

оценку глазодвигательной реакции и офтальмологический осмотр:
размер и реактивность зрачка (см. таблицу),
исследование глазного дна — кровоизлияние или отек диска зрительного нерва
(травма, артериальная гипертензия),
офтальмоплегия — отклонение взора по горизонтали или вертикали;
оценку положения тела и мышечного тонуса, а также глубоких сухожильных рефлексов и подошвенных рефлексов — следует обратить внимание на асимметрию, что может указывать на очаговое поражение головного мозга.

Очаговые симптомы указывают в большей степени на очаговое, чем на диффузное поражение мозга, но у детей очаговость может быть ошибочным индикатором локализации области поражения мозга. Поэтому детям обязательно проведение компьютерной томографии.

Физикальное обследование может помочь клиницисту в определении рабочего диагноза. Необходимо проверить наличие следующих специфических симптомов:

1. Кожа: сыпь, кровоизлияния, травма, признаки нейрокожных симптомов.
2. Череп: признаки травмы.
3. Уши и нос:

ликворея или кровотечение — указывают на перелом основания черепа;
признаки среднего отита, который может быть причиной менингита.

4. Шея: напряжение и ригидность — менингит или субарахноидальное кровоизлияние.
5. Запах: метаболические нарушения или отравления.
6. Живот: увеличение печени (при сочетании с гипогликемией следует заподозрить синдром Рейе).

Ключевые симптомы, выявленные при сборе анамнеза, клиническом и лабораторном обследовании, позволяют клиницисту установить рабочий диагноз для определения тактики неотложной терапии.

Кома, развивающаяся в течение нескольких часов после эпизода гипервозбудимости, сопровождающаяся лихорадкой и/или сыпью, указывает на менингит/энцефалит (эти заболевания также должны подразумеваться при отсутствии данных за иной диагноз).
Указание на прием наркотиков и точечные зрачки свидетельствуют об отравлении опиатами.
Кома, развивающаяся на фоне рвоты, гепатомегалии и гипогликемии, указывает на метаболическую энцефалопатию.
Указание в анамнезе на недавнее путешествие в эндемичные районы может свидетельствовать в пользу малярии.
Кома на фоне выраженной артериальной гипертензии может быть следствием гипертонической энцефалопатии.
Быстрое, в течение часа, развитие комы у ранее здорового ребенка требует исключения отравления.
Спутанный анамнез заболевания и/или обнаружение кровоподтеков у младенца могут свидетельствовать о внутричерепном кровоизлиянии при синдроме жестокого обращения: наличие кровоизлияний на глазном дне с высокой долей вероятности подтверждает этот диагноз.
Гипергликемия свидетельствует о диабете.
Указание на очень быстрое развитие комы на фоне предшествующих головных болей указывает на инсульт (редко возникает у детей).

Если входе обследования не удалось выявить никаких симптомов, патогномоничных для того или иного заболевания, сопровождающегося комой, необходимо подразумевать у ребенка инфекционное поражение мозга и назначить антибактериальную терапию, так как промедление с диагностикой менингита и началом терапии значительно ухудшает неврологический исход, а потенциальный риск от назначения антибиотика в том случае, если инфекционно-воспалительного повреждения мозга нет, очень мая. При подозрении на энцефалит следует опасаться герпетической инфекции и обдумать необходимость экстренного назначения ацикловира.

Дальнейшее лечение комы

Поддерживайте состояние нормогликемии.
Не злоупотребляйте назначением инсулина, так как гипергликемия могла возникнуть на фоне стресса.
Ограничьте объем инфузионной терапии до 60% от физиологической потребности при наличии признаков задержки жидкости.
Оцените и поддерживайте электролитный баланс.
По возможности поддерживайте нормальный уровень натрия в крови (135-145 ммоль/л).
Избегайте гипонатриемии, предпочтение следует отдавать 0,9% или 0,45% NaCl.
Проводите противосудорожную терапию и профилактику у пациентов с повторяющимися судорогами.
Установите желудочный зонд для аспирации желудочного содержимого.
Поддерживайте температуру тела, не допуская ее повышения более 37,5°С.
Примите меры по лечению внутричерепной гипертензии:
произведите интубацию трахеи и начните искусственную вентиляцию легких (РаСО2 следует поддерживать на уровне 30-34 мм рт.ст.);
обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем
(для облегчения оттока ликвора);
введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, поддерживая уровень осмолярности плазмы не более 325 мосмоль/л;
обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в месте повреждения) внутривенно в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.
Проведите катетеризацию мочевого пузыря (перерастяжение мочевого пузыря может вести к увеличению внутричерепного давления) и контролируйте диурез.
Обеспечьте уход за кожей и роговицей глаз с целью профилактики пролежней и высыхания роговицы.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с менингитом и энцефалитом

По истечении периода новорожденности наиболее частым возбудителем менингита у детей становится Neisseria meningitidis (менингококк). Летальность от вызываемого им менингита составляет 5%, такая же и частота тяжелых остаточных поражений мозга. Вакцинация против Haemophilus influenzae позволила снизить распространенность менингита, вызываемого этим возбудителем. Реже встречается менингит, вызванный Streptococcus pneumoniae, и обычно он является следствием перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или среднего отита. Однако летальность и частота отдаленных последствий выше и составляют 30%. В этиологии энцефалита имеют значение разнообразные возбудители.

Диагностика бактериального менингита

У детей до 3 лет

В этой возрастной группе диагностировать бактериальный менингит на ранних стадиях развития болезни чрезвычайно трудно. Часто отсутствуют такие классические симптомы, как ригидность мышц шеи, фотофобия, головная боль и рвота. Выбухающий родничок у детей 1-го года жизни — симптом уже развившегося менингита, но даже этот грозный и поздний признак может быть сомнительным, если ребенок обезвожен в результате лихорадки и рвоты. Почти у всех детей с менингитом в той или иной степени отмечается повышение внутричерепного давления (ВЧД), поэтому симптомы и признаки менингита — это прежде всего симптомы повышенного ВЧД.

Ниже приводятся симптомы менингита у детей до 3 лет:

кома,
сонливость (часто определяется как отсутствие зрительного контакта с родителями и врачом),
возбуждение, с которым не могут справиться родители,
снижение сосательного рефлекса и затруднение вскармливания,
необъяснимая лихорадка,
судороги на фоне гипертермии или нормальной температуры,
приступы апноэ или цианоза,
геморрагическая сыпь.

У детей старше 4 лет

В этом возрасте у детей более вероятны такие классические симптомы менингита, как головная боль, рвота, лихорадка, ригидность мышц шеи и фотофобия. У некоторых детей заболевание манифестирует комой или судорогами. Всех детей в тяжелом состоянии и с необъяснимой лихорадкой следует тщательно осмотреть на предмет наличия напряжения мышц шеи и геморрагической сыпи. Обнаружение у ребенка такой сыпи практически всегда указывает на менингококковую инфекцию, которая требует срочного лечения.

Неотложная терапия менингита

Повторная оценка ABCD

Необходимо произвести углубленную оценку тяжести внутричерепной гипертензии, так как именно она обусловливает появление многих клинических симптомов менингита.
Если после выше описанной оценки возникает подозрение на менингит, следует ввести внутривенно цефотаксим или другой альтернативный антибиотик, если он не был введен ранее. Лечение пациента с предполагаемым менингитом и признаками внутричерепной гипертензии вначале проводится без осуществления диагностической люмбальной пункции. Результаты бактериологического и ПЦР-исследования могут помочь в постановке правильного диагноза.
У находящегося в коме лихорадящего пациента с целью терапии редко встречающегося герпетического энцефалита необходимо решить вопрос о назначении ацикловира.
Перед введением или одновременно с первой дозой антибиотика следует назначить внутривенно дексаметазон (0,15 мг/кг); при бактериальном менингите это позволяет уменьшить вероятность потери слуха как осложнения бактериального менингита.