Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов при тяжелых травмах у детей

Следующим после окончания первичного осмотра и проведения реанимационных мероприятий этапом являются углубленный осмотр и направленная терапия. На этом этапе проводится дальнейшее инструментальное и клиническое обследование, в ходе которого получают информацию, касающуюся анамнеза и событий, непосредственно приведших к травме, а также выясняется наличие сопутствующих заболеваний и нарушений.

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза осуществляется при опросе ребенка, персонала скорой помощи, родственников и свидетелей несчастного случая. Следует признать, что информация, полученная от бригады скорой помощи, часто бывает ограниченной и поверхностной. На момент прибытия в стационар персонал скорой помощи должен сообщить подробную информацию о деталях происшествия и объеме проведенной терапии. У родителей необходимо выяснить, принимает ли ребенок какие-либо лекарственные препараты, его аллергический анамнез и перенесенные заболевания.

Такие предшествующие заболевания, как гемофилия и несовершенный остеогенез, будут требовать проведения определенных лечебных мероприятий. Также необходимо выяснить время последнего приема пищи, но никогда нельзя быть уверенным, что желудок ребенка пуст, так как часто следствием тяжелой травмы является парез желудка. Ребенок может отрицать важные детали анамнеза, такие как прием алкоголя, лекарств или вдыхание клея.

Механизм повреждения важен в установлении потенциальных повреждений, как это продемонстрировано в таблице 13.4.

Дорожное происшествие	Другие происшествия
Водитель автомобиля/велосипедист/пешеход	Вид несчастного случая
	Вовлеченные объекты
Расположение в транспортном средстве	Высота падения
Использование ремней безопасности	Вид поверхности, на которую упал пострадавший
Защита головы
Отбрасывание от автомобиля	Окружающая среда
Скорость удара	Температура
Повреждения автомобиля	Контаминация
Повреждения других людей

Вторичный осмотр

Вторичный осмотр прост в исполнении, но позволяет получить важные данные об анатомическом дефекте при травме. Удобно осуществлять его в следующей последовательности:

1. поверхность кожи (от головы до ног, спереди и сзади);
2. естественные наружные отверстия (рот, нос, уши, глазницы; задний проход, гениталии);
3. полости (грудная, брюшная, полость таза, забрюшинное пространство);
4. конечности (руки и плечевой пояс; ноги и таз).

Ребенка с тупой травмой обычно доставляют в стационар на жестких носилках. Поэтому удобно вначале выполнить осмотр спереди. Для того чтобы осмотреть голову, шею, лицо, уши, нос и рот ребенка, расстегивают и удаляют шейный воротник и фиксирующие устройства, при этом ассистент руками удерживает голову и шею ребенка в срединном положении. Затем вновь накладывается шейный воротник, и ребенок поворачивается на бок с использованием методики «перекатывания бревна» для того, чтобы осмотреть спину, лопаточные области, область проекции почек, тазобедренных суставов и других структур, располагающихся по задней поверхности. Одновременно удаляют жесткие носилки, если это не было произведено ранее.

Иногда полный вторичный осмотр проводят отсроченно, например, после экстренного оперативного вмешательства. При вторичном осмотре необходимо постоянно возвращаться к оценке жизненных функций и уровня сознания и при появлении любых нарушений немедленно переходить к проведению мероприятий первичной помощи.

После окончания первичного осмотра и стабилизации состояния пациента можно начинать вторичный осмотр. Если простые реанимационные мероприятия не привели к стабилизации состояния ребенка, то перед вторичным осмотром может потребоваться проведение хирургического вмешательства. Когда оно осуществлено, необходимо анатомически и методологически установить все существующие повреждения и определить тактику дальнейшего обследования.

При проведении вторичного осмотра необходимо постоянно контролировать жизненные функции и неврологический статус и при любом ухудшении немедленно возвращаться к этапу первичной оценки.

Голова

Клиническое обследование

1. Выявление кровоподтеков, кровотечений, деформаций черепа и истечения ликвора из носа и ушей.
2. Пальпация разрывов, кровоподтеков и вдавлений на черепе.
3. Проведение отоскопии (обнаружение гемотимпанума) и офтальмоскопии (обнаружение кровоизлияния в сетчатку).
4. Проведение минимального неврологического обследования:
5. зрачковые рефлексы,
6. оценка по шкале комы Глазго,
7. двигательные функции — рефлексы, тонус, мышечная сила (отметить симметричность),
8. чувствительность.

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

1. Компьютерная томография черепа.
2. Рентгенография черепа (в настоящее время рекомендуется в редких случаях).

Лицо

Клиническое обследование

1. Выявление кровоподтеков, кровотечений и деформаций.
2. Наружное и внутреннее исследование ротовой полости.
3. Пальпация костей с целью выявления деформации и нестабильности.
4. Пальпация зубов с целью выявления их экстракции.

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

1. Рентгенография лицевых костей.
2. КТ-исследование.

Шея

Клиническое обследование

При проведении осмотра необходимо избегать движений в шейном отделе позвоночника. Если полужесткий воротник снят, то во время осмотра ассистент должен стабилизировать шейный отдел позвоночника в срединной позиции.

1. Обследование передней и задней поверхности шеи на наличие кровоподтеков и отечности.
2. Пальпаторное выявление болезненности, кровоподтеков, отечности и деформации шейного отдела позвоночника.
3. Пальпация подкожной эмфиземы.

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

Исследование шейного отдела позвоночника осуществляется согласно национальным протоколам. В Объединенном Королевстве это протокол NICE.

1. Боковая рентгенография шеи (с оттянутыми вниз руками).
2. Рентгенография шейного отдела позвоночника в переднезадней проекции.
3. Рентгенография шейного отдела позвоночника в одонтоидной позиции (через открытый рот) — исследование в данной проекции не показано, если планируется проведение КТ-исследования головы; вместо рентгенографии выполняется КТ-исследование верхних шейных позвонков.
4. Рентгенография шейного отдела позвоночника в косой проекции (показана в том случае, если нижние шейные позвонки плохо визуализируются на боковой рентгенограмме шеи; у детей показана в редких случаях).
5. Компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография (особенно при наличии симптомов неврологического дефицита).

Исследования с максимальным сгибанием и разгибанием в шейном отделе противопоказаны и должны выполняться строго по определенным показаниям.

Грудная клетка

Клиническое обследование

1. Выявление кровоподтеков, повреждений кожи, деформации и оценка движения грудной клетки.
2. Обследование шейных вен.
3. Выявление смещения трахеи.
4. Обнаружение болезненности, крепитации и парадоксальных движений.
5. Перкуссия.
6. Выслушивание дыхательных шумов и дополнительных звуков.
7. Аускультация сердечных тонов.

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

1. ЭКГ.
2. Рентгенография грудной клетки.
3. Специальные рентгенологические методы исследования (например, аортограмма).
4. Компьютерная томография.

Живот

Этническое обследование

1. Наблюдение за движениями передней стенки живота.
2. Выявление отечности, кровоподтеков и повреждений кожи.
3. Пальпация болезненности, ригидности и опухолевидных образований.
4. Аускультация перистальтических шумов.

Ректальное обследование необходимо лишь в тех случаях, когда его результаты могут реально повлиять на проводимое лечение. При обширной тупой травме у мальчиков следует исключить разрыв уретры. У больных со спинальной травмой может потребоваться оценка тонуса нижнего анального сфинктера, а при травмах таза ректальное исследование позволяет исключить проникающее ранение прямой кишки отломками кости. Вагинальное исследование у детей не проводится.

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

1. Ультразвуковое исследование.
2. Компьютерная томография (двойное контрастирование — внутривенное и назогастральное).
3. Внутривенная урография (пиелография).

Диагностический перитонеальный лаваж в настоящее время не проводится при возможности осуществления УЗ- или КТ-исследования.

Таз

Клиническое обследование

1. Обнаружение кровоподтеков, повреждений кожи и деформации.
2. Обследование промежности.
3. Обследование наружного отверстия мочеиспускательного канала на наличие крови.
4. Надавливание на передние подвздошные ости с целью выявления боли и анормальной подвижности (осуществляется только один раз, так как может вызвать смещение костных отломков и возобновление кровотечения).

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

1. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря.
2. Ретроградная уретерография.

Позвоночник

Клиническое обследование

Обследование позвоночника может быть осуществлено только лишь после того, как ребенок перевернут на бок с помощью специального метода «поворота бревна».

1. Выявление отека и кровоподтеков.
2. Пальпация болезненности, кровоподтеков, отека и деформации.
3. Оценка двигательной функции и чувствительности.

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

1. Рентгенография.
2. Компьютерная томография.
3. Магнитно-резонансная томография.

Конечности

Клиническое обследование

1. Выявление кровоподтеков, отека и деформации.
2. Пальпация — может определяться крепитация или аномальная подвижность (если подвижность болезненна, то ее не следует вызывать преднамеренно). Данные пальпации позволяют определить показания для рентгенологического обследования.
3. Оценка периферической циркуляции — пульсация и время капиллярного наполнения.
4. Оценка периферической чувствительности — реакция на дотрагивание. У испуганного ребенка не следует проверять чувствительность покалыванием булавкой.

Инструментальные методы исследования (по показаниям)

1. Рентгенография.
2. Ангиография.