Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейВ этом разделе вы узнаете:
При проведении реанимационных мероприятий в первую очередь необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Следующим наиболее важным шагом является оценка дыхания. Респираторные нарушения могут быть обусловлены непосредственным повреждением грудной клетки и легких, а также являться отражением других травм и заболеваний (например, тахипноэ развивается при шоке, а нерегулярность дыхания характерна для черепно-мозговой травмы). Такие последствия тяжелой травмы, как парез желудка и аспирация желудочного содержимого, вызывают дальнейшие нарушения дыхательной функции.
Грудная клетка ребенка отличается относительной эластичностью. Значительная часть кинетической энергии проходит через грудную клетку ребенка, не вызывая каких-либо наружных изменений или оставляя минимальные признаки наружных повреждений. Кроме того, ребра детей очень эластичны и редко подвергаются переломам; поэтому при нормальной рентгенограмме грудной клетки нельзя исключить значительные повреждения висцеральных органов грудной полости.
Наоборот, наличие перелома ребер у ребенка указывает на воздействие очень большой силы. У детей относительно низкий резерв дыхания. Высокая скорость метаболизма и малая функциональная емкость легких предрасполагают к быстрому развитию десатурации при снижении доставки кислорода. Горизонтальное расположение ребер и недоразвитая мускулатура значительно ограничивают резервы компенсации у детей с травмой грудной клетки, например, при флотирующем переломе ребер.
Необходимо оценивать и риск иатрогенных нарушений. Так, при относительно короткой трахее у ребенка интубационная трубка может сместиться в один из бронхов или в пишевод. Проведение масочной вентиляции может осложниться перераздуванием желудка или пневмотораксом (риск данного осложнения особенно велик при интубации бронха). Если пневмоторакс уже существовал до начала реанимационных мероприятий, то существует опасность формирования на фоне искусственной вентиляции напряженного пневмоторакса.
Торакальные повреждения необходимо подозревать у всех детей с тяжелыми травмами. Некоторые из них могут быть жизнеугрожающими, что требует проведения реанимационных мероприятий на этапе первичного осмотра и реанимации, в то время как другие обнаруживаются при вторичном осмотре и нуждаются в неотложной терапии на соответствующем этапе.
Лишь в некоторых случаях при торакальной травме требуется экстренное хирургическое вмешательство. В большинстве случаев в первый час после травмы пациенты нуждаются в проведении общих принципов поддержания жизни. В данной главе внимание акцентируется на поддержании респираторного контроля и выявлении ранее незамеченных повреждений грудной клетки.
Повреждения, представленные ниже, являются жизнеугрожающими. Их необходимо установить при первичном осмотре и начать незамедлительное лечение. Проведение диагностических инструментальных исследований из-за дефицита времени в данных случаях не показано.
Это относительно часто встречающееся неотложное состояние, которое при отсутствии лечения быстро приводит к смерти. Его лечение отличается простотой и высокой эффективностью.
При напряженном пневмотораксе воздух под давлением скапливается в плевральной полости, вызывая смещение средостения и перегиб крупных сосудов. Это нарушает венозный возврат к сердцу и ведет к снижению сердечного выброса. Диагноз устанавливается только клинически. Никогда не нужно проводить рентгенографию грудной клетки с целью подтверждения напряженного пневмоторакса.
Возникновение пневмоторакса возможно при проведении вентиляции с положительным давлением. Если пациенту с пневмотораксом проводится искусственная вентиляция легких, у него будет развиваться напряженный пневмоторакс.
Массивный гемоторакс должен быть установлен на этапе В (восстановление дыхания) первичных реанимационных мероприятий, хотя он приводит не только к нарушению дыхания, но в большей степени к возникновению гемодинамических проблем.
Источником кровотечения при гемотораксе являются сосуды легких, средостения или грудной клетки. В плевральной полости скапливается значительная часть объема циркулирующей крови ребенка, что приводит к развитию одновременно геморрагического шока и внутригрудного напряжения.
Открытый пневмоторакс возникает при проникающем ранении грудной стенки. Раневой дефект может быть заметен при первичном осмотре, но если он находится на задней поверхности грудной клетки, то не обнаруживается до тех пор, пока ребенка не осмотрят со спины. Если диаметр раны превышает одну треть диаметра трахеи, то при самостоятельном дыхании ребенка воздух будет преимущественно проходить в грудную полость через раневой дефект, а не через трахею. Это так называемое засасывающее ранение грудной клетки.
При двухстороннем переломе ребер образуется изолированный сегмент грудной стенки, двигающийся внутрь при вдохе и наружу при выдохе (парадоксальное движение). У детей флотирующие переломы наблюдаются редко, что связано с высокой эластичностью их грудной клетки. Если все-таки флотирующий перелом образовался, то следует предполагать сильное физическое воздействие на грудную клетку, которое с высокой долей вероятности вызвало серьезное повреждение легких и, возможно, органов средостения.
Если физическое воздействие не было столь сильным, можно думать о нетравматическом повреждении (важно оценить данные анамнеза и исключить синдром жестокого обращения — синдром сотрясенного ребенка) и, реже, о несовершенном остеогенезе.
Флотирующий сегмент может быть не обнаружен при первичном осмотре по трем причинам:
При проведении рентгенографии грудной клетки переломы ребер могут быть не выявлены, и на эти результаты нельзя опираться при установлении диагноза.
Тампонада сердца может развиться как при проникающем ранении, так и при тупой травме грудной клетки. Скапливающаяся в соединительнотканной перикардиальной сорочке кровь ограничивает диастолическое наполнение сердца. По мере накопления в перикардиальной полости крови прогрессивно снижается ударный объем.