Охрана труда и БЖД

При оказании первой помощи пострадавшим тактика медицинского персонала зависит от пути поступления пестицида в организм.

При поступлении пестицида с вдыхаемым воздухом необходимо немедленно вывести пострадавшего из загрязненной среды, снять одежду, устранить все, препятствующее свободному дыханию. В случае попадания на кожу — удалить его щипком с помощью ватного тампона, не размазывая, смыть кожу теплой водой с мылом. С целью обезвреживания пестицида, попавшего на кожу, используются 5— 10 % водный раствор нашатырного спирта, натрия гидрокарбоната, 2—5% раствор хлорамина. Удалить его из конъюнктивального мешка можно обильным промыванием теплой водой или 1 % раствором натрия гидрокарбоната.

При попадании пестицида в желудок вызывают рвоту (раздражение задней стенки глотки или корня языка, давление на надчревную область), промывают желудок теплой водой, 2 % раствором натрия гидрокарбоната, 0,25—0,5 % раствором перманганата калия. К жидкости необходимо добавить адсорбенты (25—30 г активированного угля, белой глины, жженой магнезии или смесь ТУМ, состоящую из 25 г танина, 50 г активированного угля и 25 г жженой магнезии).

Для выведения из кишок применяют высокие сифонные клизмы или солевые слабительные: 20—30 г сульфата магния или натрия в стакане воды. Масляные слабительные категорически противопоказаны.

С целью ускорения выведения вещества из организма в настоящее время используются форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция (10. М. Лопухин, 1978). Форсированный диурез достигается путем водной нагрузки — обильное питье до 3—5 л в сутки или внутривенное введение 500—1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, 500 мл раствора Рингера— Локка, до 1000 мл 5 % раствора глюкозы.

Водную нагрузку необходимо сочетать с применением осмодиуретиков или других мочегонных средств, а также с ощелачиванием плазмы. Из осмодиуретиков рекомендуется 30 % раствор мочевины в 5 % растворе глюкозы из расчета 1 л мочевины на 1 кг массы тела (внутривенно, струйно, в течение 10—15 мин). С той же целью применяются 10—20 % раствор маннитола (0,5—1,5 г на 1 кг массы тела), сорбитола (в той же дозировке), эффективными мочегонными препаратами являются лазнкс (40—200 мг внутривенно), эуфиллин (2,4% раствор — 10 мл внутривенно), урегит (50—100 мг внутривенно).

В процессе лечения форсированным диурезом при развитии ацидоза в организме показано ощелачивание крови: для этого используется натрия гидрокарбонат (4% раствор 500—1000 мл внутривенно, капельно, под контролем рН крови и мочи).

Лечение форсированным диурезом противопоказано при коллапсе, отеке легких, недостаточности кровообращения II—III степени, почечной недостаточности (олигурия, азотемия).

При острых отравлениях пестицидами, поражающими почки (ртуть- и хлорорганические соединения), показан гемодиализ.

В случаях отравлений веществами, связывающимися с белками и липоидами, при необходимости выведения их из жировых депо (сальник) эффективен перитонеальный диализ, который при необходимости может комбинироваться с форсированным диурезом и гемодиализом. Применение его противопоказано при перитоните, инфекционном очаге в червеобразном отростке или органах малого таза.

Детоксикация организма методом гемосорбции показана при острых отравлениях фосфор- и хлорорганическими пестицидами (10. М. Лопухин и соавт., 1973).

Лечебная диарея рекомендуется в олигурической стадии острых отравлений при общей гипергидратацни организма и отеке легких.

С этой целью в желудок вводят 250—300 мл 30% раствора магния сульфата (И. И. Шиманко, 1972).

При глубокой коме и арефлексии вышеуказанные мероприятия проводятся после интубации и перевода больного на искусственное дыхание. При этом для восстановления дренажной функции бронхов целесообразно введение эфедрина, отсасывание электроотсосом мокроты, слизи, регургитационных масс.

Замещение крови показано при острых отравлениях длительно циркулирующими в крови фосфорорганическимп пестицидами и обладающими выраженными гемолитическими или метгемоглобинобразующими свойствами (динитроортокрезол и др.) веществами.

Важная особенность неотложной терапии при острых отравлениях пестицидами — раннее применение специфических антидотных средств. В качестве средств антидотной терапии используются медикаментозные препараты, способные обезвредить пестицид, циркулирующий в крови или связавшийся с какими-либо биосубстратами, устранить токсический эффект его или метаболитов, ускорить выведение их из организма. С этой целью используются физико-химические, химические и физиологические или функциональные антидоты (Ю. С. Каган, И. Г. Мизюкова, 1973).

К неспецифическим антидотам универсального характера относятся препараты, адсорбирующие пестициды и снижающие всасывание их из пищевого канала (активированный уголь, ТУМ, жженая магнезия, ионообменные смолы — амберлит).

Е. А. Лужников (1977) называет обезвреживание пестицидов с помощью физико-химических антидотов гастроинтестинальной сорбцией.

В основе детоксицирующего действия химических антидотов лежит способность их вступать в химические реакции с пестицидами или их метаболитами, в результате чего последние превращаются в безвредные вещества, выделяемые из организма с мочой или калом. К группе химических противоядий парентерального действия относится унитиол, сукцимер, хелатообразователи.

Физиологические антидоты используются с целью устранения токсического эффекта пестицида путем антагонизма с действием его на одни и те же системы организма, изменения метаболизма токсических веществ.

К числу таких антидотов относятся метиленовый синий, холинолитики, реактиваторы холинэстеразы, антиоксидаиты и др.

При острых интоксикациях ФОС, а также производными карбаминовой кислоты эффективным антидотом является атропина сульфат, 0,1 % раствор которого вводится подкожно или внутривенно в 5 % растворе глюкозы, при необходимости — повторно (20— .80 мл и более в сутки до исчезновения угрожающих жизни симптомов иптоксикации).

Атропин блокирует м-холинореактивные системы, предупреждая или устраняя тем самым как периферические, так и центральные эффекты пестицида. Помимо атропина могут быть применены другие м-холинолитики: метацин (1—2 мл 0,1 % раствора подкожно, внутримышечно или внутривенно).

Целесообразно сочетание м- и н-холннолнтиков, использование холинолитиков центрального и периферического действия: арпенал (1—2 мл 2—5 % раствора подкожно, внутримышечно), апрофен (1—2 мл 1 % раствора подкожно, внутримышечно), амизнл (0,001— 0,002 г внутрь 3—6 раз в сутки), метамнзил (1—2 мл 0,25 % раствора подкожно до 3 раз в сутки) и др.

Для снятия никотиноподобной реакции вводят ганглиоблокаторы: бензогексоний (0,5—1,5 мл 2% раствора), пентамин (0,1 — 0,3 мл 5% раствора), гигроний (1 мл 0,1% раствора), арфонад (0,1—1 мл 0,1 % раствора). Ганглиоблокаторы вводятся внутривенно в 250 мл 5 % глюкозы, медленно, капельно, под контролем артериального давления. С этой же целью можно вводить аминазин (1 мл 2,5 % раствора внутримышечно), оксибутират натрия- (40 мл 10 % раствора внутримышечно или внутривенно), магния сульфат (10 мл 25 % раствора внутримышечно или внутривенно).

Противопоказаниями к введению указанных препаратов являются выраженная артериальная гипотония, шок, почечная и печеночная недостаточность.

В качестве средства антидотной терапнн можно применять миорелаксанты антидеполяризующего действия — тубокурарин-хлорид, диплацин, однако лишь в случаях, когда пострадавший переведен на управляемое дыхание.

При лечении острых отравлений фосфорорганическими пестицидами в течение первых 3 сут необходимо сочетать холинолитики, устраняющие «мускариновме» и «никотиновые» эффекты, с реактиваторами холинэстеразы (С. Н. Голиков, 1977).

Из реактиваторов холинэстеразы в нашей стране используются днпироксим (разовая доза 1 мл 15 % раствора, на курс лечения от 3—4 до 7—10 мл внутримышечно, внутривенно или внутриязычно), изоннтрозин (3 мл 40% раствора, па курс лечения до 4 г). Чем раньше начато введение реактиваторов холинэстеразы, тем луч-шин эффект лечения. Введение этих препаратов через 3 ч после отравления малоэффективно. Лучше реактиваторы вводить дробно, небольшими дозами, но чаще (каждые 30 мин).

Хороший эффект достигается при введении следующей комбинации антидотов: изоннтрозин (1 мл 40% раствора), дипироксим (1 мл 15% раствора), атропин (1 мл 0,1% раствора), арненал (1 мл 2 % раствора).

В последние годы предложен новый реактиватор холинэстеразы диэтиксим (5 мл 10 % раствора, терапевтическая доза 7 — 10 мг/кг). При интоксикации тиофосфорными пестицидами рекомендуется непользовать комплексный препарат — диаколб, включающий диэтиксим, дипироксим и атропин (Ю. С. Каган и соавт., 1977).

При резком снижении активности холинэстеразы (на 3— 7-е сутки интоксикации) и замедлении функции проводимости миокарда рекомендуется обменное переливание крови с целью введения экзогенной холинэстеразы.

Использование атропина с н-холинолптиками и холинолитпкамн центрального действия в качестве средств антидотной терапии показано при острых отравлениях пестицидами — производными карбаминовой кислоты.

При лечении острых отравлений ртутьорганнческнми пестицидами с целью детоксикации организма и ускоренного выведения их используется унитиол (5—10 мл 5 % раствора, внутримышечно повторно каждые 3—6 ч или внутривенно капелыю до 40 мл, в тяжелых случаях — до 150—200 мл), натрия тиосульфат (до 100 мл 30 % раствора внутривенно капелыю), тетацин-кальций (10 % раствор внутривенно капелыю в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, до 40 мл препарата в сутки), пентацин (5—30 мл 5 % раствора в сутки внутривенно). Противопоказаны тетацин и пентацин при почечной и печеночной недостаточности.

При поступлении ртутьорганических соединений в желудок используется упитиол (100—150 мл 5 % раствора внутрь) с последующим промыванием желудка через 10—15 мин. При отсутствии унитиола могут быть использованы Antidotum arsenici или Antidotum metallorum (стабилизированная сероводородная вода).

Указанные для ртутьорганических соединений антидотные средства используются при острых интоксикациях мышьяксодержащими и медьсодержащими пестицидами.

Для лечения острых отравлений хлорорганическими пестицидами применяются антиоксиданты, препятствующие окислению их, образованию токсичных продуктов их превращения. К ним относятся некоторые витамины и аминокислоты. О. М. Кулагин (1974) рекомендует применение галаскорбина и а-токоферола ацетат, которые как биоантиоксидаиты способствуют не только уменьшению проявлений интоксикации, но и обеспечивают нормализацию основных обменных процессов и функционального состояния печени.

В качестве эффективного антидота.при остром отравлении дихлорэтаном, эпихлоргидрином и другими хлорорганическнми пестицидами предложен ацетилцпстеин. Детокснкационное действие его при остром отравлении дихлорэтаном связано с обезвреживанием не самого препарата, а его наиболее токсичных метаболитов: этиоленхлоргидрина и монохлоруксусной кислоты (И. Г. Мизюкова, 1977).

При отравлении циапистымн соединениями проводится комбинированное лечение в 2 этапа. Первый этап заключается в применении метгемоглобинообразователей, которые с цианидами образуют цианметгемоглобип. С этой целью применяются амилнитрит (вдыхать нз ампулы не более 1 мл), нитрат натрия (10—20 мл 1— 2 % раствор, внутривенно).

Метилеповый синий (50—100 мл 1 % раствора внутривенно в 5 % растворе глюкозы) или хромосмон (20—50 мл 1 % раствор метиленового синего в 25 % растворе глюкозы) вводятся как метгемоглобннообразователи, а также как акцепторы водорода.

Второй этап состоит в обезвреживании и выведении пестицида, циркулирующего в виде тноцианитов (родапидов) и циангидрннов.

Превращению цианидов в менее токсичные роданистые соединения способствует натрия тиосульфат (50 мл 30 % раствора внутривенно). Положительный эффект натрия тиосульфата возможен только на фоне образования метгемоглобнна. Положительное действие оказывает введение глюкозы, которая способствует образованию циангидрннов, а также превращению метгемоглобнна в гемоглобин.

Наряду с антидотной терапией необходима также стимуляция цианрезистентного дыхания (оксигено- и оксибаротерания).

В случаях острых отравлений гетероциклическими соединениями типа зоокумарпна, ротиндана, когда развивается геморрагический синдром вследствие гипокоагулирующего эффекта этих препаратов, применяются викасол (1 мл 1 % раствора внутримышечно 2—3 раза в сутки под контролем уровня протромбина), кальция хлорид или кальция глюконат (10 мл 10 % раствора внутривенно), аскорбиновая кислота (3—5 мл 5 % раствора внутривенно), аскорутип, галаскорбин, пастой крапивы, лагохилуса опьяняющего.

Неотложная помощь при острых отравлениях пестицидами должна включать комплекс интенсивной терапии, направленный на поддержание центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, крови.

Лечение хронических интоксикаций пестицидами в основном симптоматическое, с учетом основных клинических синдромов, которыми проявляется интоксикация в каждом конкретном случае.

При функциональных нарушениях центральной нервной системы лечение должно быть комплексным, включающим медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, соблюдение режима труда, отдыха п питания.

В случаях вегетативно-сосудистой дистопии рекомендуются препараты, обладающие адренолитическим действием (эрготамин, дигидроэрготамин), и холинолитнческие препараты (атропин и его дериваты). При тенденции к ангиоспазмам и артериальной гипертензии рекомендуется электрофорез магния сульфата в чередовании с новокаином воротниковой зоны. Показаны души, хвойные н радоновые ванны.

В случаях астенических состояний комплекс лечебных мероприятий зависит от формы астении. При гипостенической форме ее показано применение препаратов брома и кофеина, раствора «Дуплекс», стрихнина, стимулирующих средств (настойка женьшеня, китайского лимонника, заманихи, сиднокарб и др.). Из физиотерапевтических методов хорошее лечебное действие оказывают продольная гальванизация области позвоночного столба, электрофорез фосфора или кальция воротниковой зоны, показаны жемчужные, углекислые ванны, душ.

При гиперстенической форме показаны препараты брома, кофеина. Общий электрофорез брома можно чередовать с дарсонвализацией головы, успокаивающим действием обладают пресные, хвойные, кислородные и морские ванны.

При всех формах функциональных нарушений центральной нервной системы хороший эффект оказывают препараты фосфора, поливитамины, длительное (4—6 мес) применение глутаминовой кислоты.

При сочетании астении с сосудистыми нарушениями хорошо чередовать электрофорез брома с магния сульфатом области сплетений сонных артерий.

С целью нормализации сна, смягчения тревоги и депрессии показано применение снотворных, успокаивающих средств.

В случаях вовлечения в патологический процесс гипоталамической области в зависимости от характера кризов применяют спазмолитические, адренолитические и холинолитические препараты, а также нейроплегические и ганглиоблокирующие средства. Эффективен пирроксан, который должен применяться длительно (6— 8 мес). Показано применение противогистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин). Выработке противогистаминных антител и повышению способности сыворотки крови больных инактивировать свободный гистамин способствует применение гистаглобулина.

Лечебные мероприятия при полиневритическом синдроме должны включать дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, дегидратационную и восстановительную терапию.

С целью дезинтоксикации наряду с антидотными средствами используются глюкоза с аскорбиновой кислотой, витаминные препараты, в том числе кокарбоксилаза, АТФ, глутаминовая кислота, кислород подкожно.

В качестве обезболивающих средств назначают анальгин, цианокобаламин, при вегетативной окраске боли — пахикарпип, ганглерон, аминазин, при вегетативно-сосудистых нарушениях — дифацил, нигексин, но-шпу, платифиллин.

Показано применение тепловых процедур, новокаина, электрофореза на кисти и стопы, фонофореза гидрокортизона, грязевых аппликаций, массажа, лечебной гимнастики.

При изменениях сердечно-сосудистой системы лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию сосудистого тонуса — использование препаратов тонизирующих (китайский лимонник, пантокрин, элеутерококк) или успокаивающих (препараты валерианы, брома). Показано широкое применение окснгенотерапии, назначение лечебной физкультуры, электропроцедур, массажа, кислородных, солено-хвойных, жемчужных или азотных ванн.

Для улучшения обменных процессов в сердечной мышце в комплекс лечебных мероприятий при дистрофических изменениях миокарда целесообразно включать витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолиевую и аскорбиновую кислоты), ретинол, кокарбоксилазу (50—100 мг внутримышечно).

Благоприятное влияние на энергетические процессы в миокарде оказывают АТФ, МАП, рибоксин. Целесообразно также назначать соли калия: калия хлорид (10 % раствор), калия ацетат (20 % раствор), а также панангин.

В комплекс лечебных мероприятий при сниженной секреторной функции желудка и поджелудочной железы рекомендуется включать препараты, стимулирующие эти функции (лечебные травы, минеральные воды) или заместительную терапию (желудочный сок, ацеднн-пепсин, фестал, мексаза и др.).

При токсическом гепатите наряду с диетотерапией рекомендуются препараты, улучшающие обмен в клетках печени, витамины группы В, ретинол, аскорбиновая и липоевая кислоты или клофибрейт, глутаминовая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, антиоксиданты — токоферола ацетат, унитиол, сирепар. В тяжелых случаях показана гормонотерапия.

Учитывая частое осложнение токсического гепатита холецистоангиохолитом, следует широко рекомендовать протнвоспастические средства (но-шпа), антибиотики, «слепые» зондирования с применением желчегонных средств разнонаправленного действия: настой трав (бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, пустырник, шиповник), минеральные воды (Ессентуки № 17, Нафтуся, Смирновская, Миргородская), солевые желчегонные препараты (карловарская соль, соль «Барбара», магния сульфат). Показан электрофорез магния сульфата, индуктотерапия области правого подреберья.

Санаторно-курортное лечение с питьевыми водами показано в неактивной стадии заболеваний пищеварительной системы, выбор санаториев должен проводиться с учетом секреторной функции желудка.

---

Полезная информация: