Охрана труда и БЖД

Каждый врач или комиссия специалистов, оценивая трудоспособность больных, обязаны комплексно анализировать и сопоставлять многие факторы, сказывающиеся на состоянии профессиональной трудоспособности. Их можно подразделить на медико-биологические и социальные.

К основным медико-биологическим факторам относятся характер клинических проявлений заболевания, степень функциональных расстройств органа или системы, организма в целом, особенности течения заболевания и как результат синтеза этих данных — диагноз и клинический прогноз.

Особое место в экспертизе трудоспособности занимают случаи профессиональных заболеваний или отравлений. Обусловлено это, в частности, тем, что большинство профессиональных вредностей оказывает политропное действие на организм. При вибрационной болезни, многих профинтоксикациях, ряде профессиональных инфекционных и паразитарных заболеваний возможны значительно выраженные функциональные нарушения в центральной н периферической нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других системах организма, в опорно-двигательном аппарате, органе зрения и предверно-улитковом органе.

С учетом этого осуществление врачебной экспертизы трудоспособности во всех случаях должно сопровождаться комплексным всесторонним обследованием больных, позволяющим выявлять степень функциональных расстройств в различных органах и системах, которые могут быть обусловлены как основным заболеванием, так и его осложнениями либо сопутствующими болезнями.

Этим целям отвечает и состав ВКК н ВТЭК, которые включают основных специалистов (терапевт, невропатолог, хирург), обязанных широко использовать кроме данных физического обследования результаты лабораторных методов исследования, а также анализировать данные других специалистов, привлекаемых к осмотру по показаниям.

В значительной мере сказываются на состоянии трудоспособности особенности течения заболевания, такие как степень тяжести, острота и стадия развития, быстрота прогрессирования или регредиентности болезни, частота и длительность обострении процесса.

Так, при гипертонической болезни, в развитии которой немаловажную роль могут играть разнообразные профессиональные вредности, необходимо получить четкое представление о стадии и фазе заболевания, быстроте прогредпентностп его, уровне п динамике артериального давления, частоте и характере гипертонических кризов.

При профессиональных интоксикациях, в частности, важно определить остроту патологического процесса (острый, подострый или хронический), его тяжесть, а также другие особенности, обусловливающие прогноз и состояние профессиональной трудоспособности больных.

Врачи-эксперты обязаны в необходимых случаях направлять больных на стационарное обследование, что особенно важно при первичном рассмотрении вопроса о состоянии их трудоспособности. Незаменимым становится стационарное обследование и наблюдение, в частности, при наличии приступообразно протекающих заболеваний: для определения частоты, тяжести и продолжительности приступов бронхиальной астмы, стенокардии, гипоталамическнх пароксизмов при некоторых интоксикациях, энилептиформных припадков при ряде церебральных поражений и т. п.

В случаях развития профессиональных заболеваний или отравлений больных нужно направлять преимущественно в специализированные профпатологические отделения больниц либо клиники научно-исследовательских институтов гигиены труда и профзаболеваний, где обеспечивается наряду с совершенной диагностикой проведение эффективных терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Особое значение в экспертной практике приобретает формулировка полного, развернутого диагноза заболевания, который должен отражать клинические формы, функциональные нарушения, особенности течения заболевания и во всех возможных случаях его этиологию.

Невозможно определить характер и степень нетрудоспособности больных при установлении абстрактных диагнозов (пневмокониоз, хронический нефрит, бруцеллез, вибрационная болезнь и т. п.) без указания степени нарушения функций соответствующих систем организма. На определенных этапах каждого из этих заболеваний больные могут быть трудоспособными, временно нетрудоспособными или инвалидами любой из групп в зависимости от степени нарушения функций, а тем самым и тяжести болезни.

Вот всех случаях развития заболеваний сердечно-сосудистой системы или вторичного ее поражения необходимо четко устанавливать стадию нарушения кровообращения. Это же относится к степени дыхательной, почечной недостаточности или других функциональных нарушений при соответствующих болезнях органов дыхания, почек, иных органов и систем.

Четкое отражение особенностей течения заболевания особенно важно при волнообразно протекающем процессе, смене обострений ремиссиями.

Учитывая, что лечебно-профилактические мероприятия, трудовой прогноз и оценка трудоспособности в значительной мере могут отличаться при различной природе того или иного патологического процесса, во всех возможных случаях необходима этиологическая характеристика диагноза.

При формировании диагноза первым должно следовать осповпое, инвалидизирующее заболевание, а за ним все сопутствующие болезни и осложнения, располагающиеся по степени тяжести и отягощающего влияния на основной патологический процесс.

Вторым, завершающим этапом экспертной оценки состояния трудоспособности является детальное изучение конкретных социальных факторов и сопоставление их с медико-биологическими факторами, определение возможностей наиболее рационального трудоустройства больных и трудового прогноза. Только при этих условиях во всех случаях экспертизы может быть вынесено безошибочное решение о виде и степени утраты трудоспособности, а также дана оптимальная трудовая рекомендация.

К социальным факторам (в данном случае профессионально-производственным), которые в наибольшей мере сказываются на трудоспособности больных, относятся профессия, образование, квалификация, производственный опыт и конкретные условия труда.

Профессия больного, как и ее составная часть — специальность, в экспертной практике имеет особо важное значение. При оценке специфики профессии следует прежде всего исходить из степени соответствующей производственной нагрузки. Причем целесообразно как физическую нагрузку, так и нервно-психическое напряжение по степени интенсивности подразделять на незначительные, умеренные и значительные.

Нередко степень нагрузки зависит в большей мере от специальности, чем от самой профессии. Например, резко отличается по физической нагрузке и по психоэмоциональному напряжению работа слесаря-лекальщика в инструментальном цехе, слесаря-жестянщика в колхозной ремонтной мастерской, слесаря-сантехника крупного предприятия и слесаря по ремонту в мартеновском или кузнечно-прессовом цехах.

В зависимости от профессии может быть отказано в установлении группы инвалидности либо она будет по-разному определена при одних и тех же заболеваниях и одинаковой степени функциональных нарушений.

Образование имеет также немаловажное значение при определении состояния трудоспособности, особенно если больной закончил высшее или среднее специальное учебное заведение. В этих случаях создаются обычно наиболее благоприятные возможности для продолжения больными трудовой деятельности, в частности, в своей прежней профессии, но с изменением условий труда или переквалификацией, не влекущей за собой значительного снижения заработной платы.

Значительно легче изменить специальность больным, имеющим среднее образование, по сравнению с лицами, не имеющими его.

Высокий уровень квалификации создает не только благоприятные условия для трудоустройства больных с наименьшим изменением характера прежних трудовых процессов, но и позволяет в ряде случаев переводить их на работу в качестве инструкторов по производственному обучению, контролеров ОТК, мастеров по технической диагностике сельскохозяйственной техники, а при более выраженных функциональных нарушениях — на работу со значительно сокращенным рабочим днем.

Повышает трудоспособность и такой фактор, как многолетний производственный опыт. Исходя из учения о динамическом стереотипе, не следует спешить с вынесением рекомендации о переводе квалифицированных опытных работников, особенно в пожилом возрасте, на облегченную, но непривычную работу. Такие специалисты часто отказываются работать со значительно меньшей нагрузкой и продолжают без ущерба для здоровья прежнюю профессиональную деятельность, в чем основным подспорьем являются приобретенные ими в прошлом навыки.

Условия труда, детальное изучение которых в экспертной практике часто имеет решающее значение, не всегда одинаковы в одной и той же профессии. Они зависят от специфики данного производства, сырья или материалов, степени механизации и автоматизации технологического процесса и др.

Важное значение имеет учет микроклиматических условий при трудоустройстве больных профессиональными заболеваниями. В частности, особого внимания заслуживает сочетание таких факторов, как высокая температура воздуха со значительным тепловым излучением или высокой относительной влажностью; резкие колебания температуры. В таких условиях предъявляются повышенные требования к сердечно-сосудистой, дыхательной и ряду других систем в связи с перестройкой терморегуляторного аппарата и перераспределением крови, повышением легочной вентиляции, существенными сдвигами в обменных процессах, в первую очередь с нарушениями водно-солевого баланса и другими реакциями организма.

Виды труда, связанные с воздействием пыли, являются противопоказанными при пневмокониозе, коннотуберкулезе, различных формах туберкулеза легких, пневмосклерозе, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, хроническом бронхите, эмфиземе легких, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. Некоторые виды производственной пыли могут содержать и токсические вещества, преимущественное действие которых будет направлено уже не только на дыхательную систему, а и на организм в целом.

Работа в контакте с токсическими веществами противопоказана при многих заболеваниях. Большинство из них обладает политропным действием, каждое может привести к ухудшению течения ряда болезней. Так, контакт со свинцом недопустим при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, анемии, болезнях пищеварительной системы, облитерирующем эндартеринте и других заболеваниях.

При одном и том же заболевании часто противопоказана работа, связанная с разными токсическими веществами. Например, при анемии противопоказан контакт с бензолом, свинцом, анилином, мышьяксодержащими пестицидами и др.

Очень важно создать благоприятные условия труда для практически здоровых лиц, перенесших острые или подострые отравления, поскольку они в большей степени подвержены рецидивам заболевания.

Трудовые процессы, связанные со значительным шумом и вибрацией, противопоказаны при заболеваниях центральной нервной системы и внутреннего уха, гипертонической болезни, особенно в случаях преобладания церебрального синдрома.

Тщательный комплексный анализ указанных медико-биологических и социальных факторов с учетом трудовой установки (психологически-волевой направленности на труд, которая может изменяться под влиянием имеющегося заболевания) позволяет решить вопрос о трудовом прогнозе, а в случае ограниченной трудоспособности дать соответствующую рекомендацию.

Под трудовым прогнозом, который, как и клинический прогноз, может быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным, следует понимать определение возможности или недопустимости продолжения больным трудовой деятельности (с сохранением или снижением прежней квалификации) и сроков восстановления трудоспособности.

При определении прогноза и состояния трудоспособности существенное значение имеет обычно и возраст больных. Некоторые особенности течения различных заболеваний, более выраженная торпидность развития компенсаторно-приспособительных механизмов и склонность к развитию функциональных нарушений, а также невозможность во многих случаях приобретения новой профессии или переквалификации в пожилом возрасте могут ухудшать трудовой прогноз и нередко усложнять трудоустройство больных.

В то же время во многих случаях больные пожилого возраста с различными видами патологии без выраженных функциональных расстройств, в том числе при заболеваниях профессиональной этиологии, успешно выполняют разнообразнейшие виды интеллектуального, счетного, канцелярского, административно-хозяйственного или нетяжелого физического труда без ущерба, а нередко н с пользой для здоровья.

Таким образом, следует всегда иметь в виду, что сам по себе возраст не дает права для определения того или иного вида нетрудоспособности, в том числе для установления группы инвалидности, поскольку и в пожилом возрасте она определяется на основании общих принципов врачебно-трудовой экспертизы, т. е. в зависимости от характера выявленных у больного нарушений функций организма и возможности продолжать трудовую деятельность в своей профессии.

Все это свидетельствует о том, что безошибочная оценка трудоспособности больных возможна только при глубоком сопоставлении результатов тщательного всестороннего клинического обследования с профессиональным маршрутом, условиями труда, социальными факторами, определяющими возможность выполнения тех плн иных видов труда.

---

Полезная информация: