Машинист котельной М. из-за несогласованности действий со своим помощником получил травматический ожог
Травматическое происшествие №
86/246-05
несчастный случай с тяжелым исходом, возникшее 8 октября 2005 г. в 0 ч.
30 мин. в организации ООО «Агросиб-раздолье» г.
Барнаула с пострадавшим М.С.С. 1958 г.р.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Помещение котельной размером 6^8 м, в которой установлены два паровых котла. Гребенка питательной линии котлов расположена в углу на стене за котлами, на высоте 1,5 м от пола (четыре шаровых крана и два механических фильтра для воды). Около гребенки в полу отверстие дренажной системы отвода воды с пола котельной расположено дальше вдоль стены в полуметре от гребенке прикрыто пластиной 220 мм в диаметре.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Паровой котел Е 1/9 рег. № 3146, 3147.
Обстоятельства несчастного случая:
М. С. С. пришел на работу 7 октября 2005 г. в 20 ч. Вместе со стажером Н. И.В. По устному распоряжению энергетика З.Н.К. М.С.С. должен был наблюдать за действиями стажера и, если он не справляется со своими обязанностями, вмешиваться в работу стажера. Около 24 ч. стажер Н. И.В. продул котел с левой стороны. М. С. С., направляясь в бытовку подошел к механическим фильтрам и решил их прочистить. Когда М. С.С. открыл воду, промывая трубу, он отступил в сторону, чтобы не облиться, наступив на отверстие дренажа, в этот момент стажер Н.И.В. начал продувку котла с правой стороны. От продувочного вентиля фильтры не были видны. Пар пошел из дренажного отверстия и обжег ногу М. С. С.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Травматический ожог Ш-^ степени правой голени, ступни, голеностопного сустава до 2 % общей площади (это тяжелая травма).
Рисунок 11.11 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Машинист котельной;
2 - Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай - 9 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен 18.01.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен 3.10.05 г.;
5 - Стажировка - проводилась с 18.01.05 г. по 24.01.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - проводилось с 28.03.05 г. по 3.06.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда по профессии - проводилась 31.05.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - да, опьянение средней тяжести.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Несогласованность действий персонала;
2 - Алкогольное опьянение;
3 - Нахождение в опасной зоне без средств защиты;
4 - Отсутствие защиты рабочего места от опасного фактора;
5 - Высокая температура воды и пара.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в слабом контроле за производством работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ 10-574-03 «Правила устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов»;
2 - Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены требования п.3.3.1 Инструкции по охране труда для операторов (машинистов) котельной № 3-ОК.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Энергетик З.М.Г. - не организовавший надлежащий контроль за производством работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ 10-574-03 «Правила устройства и безопасной эксплуатации паровых водогрейных котлов», что позволило машинисту котельной М.С.С. находиться на спине в состоянии алкогольного опьянения, нарушая требования п. 3.3.1 инструкции по охране труда;
2 - Машинист котельной М.С.С. - допустивший грубую неосторожность, находясь на смене в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены требования п. 3.3.1 инструкции по охране труда для операторов котельной № 3-ОК, вина пострадавшего 20% по заключению совета трудового коллектива № 3 от 24.10.05 г.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Провести внеплановую проверку знаний персонала котельной;
2 - Осуществлять постоянный контроль за производством работ;
3 - Провести внеплановый инструктаж по охране труда всех работников.
Рисунок 11.11 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Машинист котельной;
2 - Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай - 9 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен 18.01.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен 3.10.05 г.;
5 - Стажировка - проводилась с 18.01.05 г. по 24.01.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - проводилось с 28.03.05 г. по 3.06.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда по профессии - проводилась 31.05.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - да, опьянение средней тяжести.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Несогласованность действий персонала;
2 - Алкогольное опьянение;
3 - Нахождение в опасной зоне без средств защиты;
4 - Отсутствие защиты рабочего места от опасного фактора;
5 - Высокая температура воды и пара.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в слабом контроле за производством работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ 10-574-03 «Правила устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов»;
2 - Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены требования п.3.3.1 Инструкции по охране труда для операторов (машинистов) котельной № 3-ОК.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Энергетик З.М.Г. - не организовавший надлежащий контроль за производством работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ 10-574-03 «Правила устройства и безопасной эксплуатации паровых водогрейных котлов», что позволило машинисту котельной М.С.С. находиться на спине в состоянии алкогольного опьянения, нарушая требования п. 3.3.1 инструкции по охране труда;
2 - Машинист котельной М.С.С. - допустивший грубую неосторожность, находясь на смене в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены требования п. 3.3.1 инструкции по охране труда для операторов котельной № 3-ОК, вина пострадавшего 20% по заключению совета трудового коллектива № 3 от 24.10.05 г.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Провести внеплановую проверку знаний персонала котельной;
2 - Осуществлять постоянный контроль за производством работ;
3 - Провести внеплановый инструктаж по охране труда всех работников.
Рисунок 11.11 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация: