Тракторист Б. оказался под гусеницами своего трактора

Производственная ситуация № 90/251-05,
возникшая в организации ОАО «Алейский маслосыркомбинат» г. Алейска Алтайского края 18 октября 2005 г. в 9 ч, которая привела к несчастному случаю со смертельным исходом Б.В.А. в возрасте 50 лет.
        Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Гаражный бокс, расположен на территории ОАО «Алейский маслосыркомбинат». Длина гаража 25 м, ширина 15 м, высота 5 м. В гараже имеется 3 оконных и 2 дверных проема. Вход осуществляется с восточной стороны. У правой стены гаража, вплотную прижатый к стене задней частью стоит трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35, 1991 года выпуска. Расстояние от ближайшего левого угла до края трактора около 2 м 80 см. Кабина трактора, двигатель опечатан (бумажная лента) оттиском круглой печати «Для пакетов Алейская межрайонная прокуратура Алтайского края». Целостность бумажной ленты с оттисками печати не нарушена. На грунте, на расстоянии около 2 м от ковша в противоположную от него сторону имеется след волочения ковша. С правой стороны (по ходу трактора вперед) у передней части гусеницы имеется насыпь грунта высотой около 45 см, шириной около 65 см. Сама гусеница до половины передней своей части находится в углублении размером от 3 до 10 см. При осмотре двигателя установлено, что отсоединен провод от магнето пускового двигателя.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35, 1991 года выпуска, заводской номер 645010, двигатель номер 183225.
        Обстоятельства несчастного случая:
Б.В.А. работал на ОАО «Алейский МСК» трактористом транспортного цеха с 19 апреля 2005 г. За ним был закреплен трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35. 18 октября, в день происшедшего несчастного случая, Б.В.А. пришел в диспетчерскую для получения путевого листа и производственного задания в 8 ч. Пройдя предрейсовый осмотр, Б. В.А. вместе с трактористом К.Н.Ю. взяли путевые листы и пошли в тракторный гараж. К.Н.Ю. завел трактор МТЗ и выехал в котельную грузить уголь. Около 9 ч. грузчики Г.А.П. и Г.В.Д. пришли в тракторный гараж наточить лопаты для зачистки железнодорожной линии. Они увидели, что мехло-пата (трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35) работает на больших оборотах, упершись о заднюю стену гаража, вокруг клубы пыли и выхлопного газа, в гараже никого не было. Грузчик Г. А.П. сообщил об увиденном начальнику транспортного цеха М.В.В., который сразу прибежал в тракторный гараж и заглушил двигатель трактора ДТ-75 с навеской ПБ-35. После чего позвал Б.В.А., но никто не откликался. Затем М.В.В. произвел осмотр трактора (мехло-паты), где обнаружил, что под левой гусеницей лежит труп Б.В.А. М.В.В. вызвал бригаду скорой помощи, милицию и сообщил о несчастном случае руководителю.
В соответствии с заключением экспертизы, проведенной экспертом Алтайской краевой общественной организации специалистов судебно-технической экспертизы, следует, что все механизмы трактора исправны, кроме блокировки запуска пускового двигателя при включенной скорости. Блокировка запуска пускового двигателя была отключена (был отсоединен провод от магнето пускового двигателя), произошел запуск пускового, а затем и основного двигателя при включенной задней скорости коробки передач.
        Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Явились множественные переломы костей скелета с разрушением вещества головного мозга, внутренних органов. Согласно акта судебно-химического исследования № 10010 от 01.11.05 г. в мышце трупа метилового, этилового, пропилового спиртов не обнаружено.

Дерево событий несчастного случая
Рисунок 5.27 - Дерево событий несчастного случая

    I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Тракторист;
2 - Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - 5 лет 1 ме-
3 - Вводный инструктаж - проведен 18.04.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен 04.10.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 19.04.05 г. по 29.04.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - не требуется;
7 - Проверка знаний по охране труда - не требуется;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
    II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неисправность пусковой системы трактора;
2 - Отсутствие чувства опасности при запуске двигателя;
3 - Движущиеся машины.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация производства работ;
2 - Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств в неисправном состоянии.
    IV - Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
1 - Начальник транспортного цеха не обеспечил безопасную эксплуатацию трактора; нарушена ст. 212 ТКРФ; и п.п.16.2, 16.3 СТП по БТв организации;
2 - Пострадавший Б. не проверил блокировку запуска двигателя.
    V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Провести внеплановый инструктаж в подразделениях;
2 - Не допускать к эксплуатации ТС без блокировки запуска двигателя.
Предыдущая Вперед





Полезная информация: