При попытке устранить неисправность своими силами, сорвавшаяся с мест крепления тяжелая рама автопогрузчика
Травмоопасная ситуация № 66/222-05
в организации ОАО «Производственное объединение Алтайский
моторный завод» г. Барнаул, которая 13 сентября 2005 г. в 16
часов 05 минут привела работника по трудовому договору Третьякова П.К.
48 лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями.Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай:
Ремонтно-восстановительный участок Складского цеха. Автопогрузчик ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 РЕКОРД ПЛОВДИВ - Болгария - 2004. На защитном покрытии впередистоящего погрузчика лежит несущая балка с обломленной проушиной. На сиденье лежит болт крепления гидравлического цилиндра к несущей балке. Обломленная проушина с обломленным болтом находится на полу погрузчика. Рядом с погрузчиком лежит кусок проволоки диаметром 8 мм. Протокол осмотра места несчастного случая от 14.09.2005 года.
Схема места происшествия приведена на рисунке 7.5.
Рисунок 7.5 Схема места происшествия
Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:
Балка подвижной рамы автопогрузчика ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 РЕКОРД ПЛОВДИВ - Болгария - 2004.
Обстоятельства несчастного случая:
13.09.2005 года в 14 часов 30 минут грузчик Третьяков П.К., допущенный к управлению электро- и автопогрузчиками, получил задание от и.о. начальника смены Виноградова А.В. перегнать опрокинувшийся автопогрузчик ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 на ремонтно-восстановительный участок складского цеха. После того, как монтажники ремонт-но-механической службы подняли погрузчик на колеса, Третьяков П.К., совместно с и.о. начальника смены Виноградовым А.В. осмотрели его. При осмотре ими было выявлено: ходовая часть и рулевое управление - исправны; обломлено крепление несущей балки подъемного устройства; недостаточный уровень масла в гидроусилителе. Третьяков П. К. и Виноградов А. В. закрепили подвижную раму грузоподъемного устройства к неподвижной раме стальной проволокой диаметром 8 мм и долили масла в гидроусилитель. После запуска двигателя ими было принято решение о транспортировке автопогрузчика на ремонтно-восстановительный участок своим ходом. Третьяков П.К., доехав до ремонтно-восстановительного участка, самостоятельно, не поставив в известность руководство цеха, приступил к замене несущей балки подъемного устройства. Опустив клыки вил на находящийся на ремонтно-восстановительном участке погрузчик, Третьяков П.К. заменил несущую балку. Подведя проушины несущей балки под подвижную раму, Третьяков П. К. поднял подвижную раму в верхние положение и попытался зафиксировать гидравлический цилиндр к несущей балке болтом. При выполнении этой операции подвижная рама сорвалась с проушин несущей балки и резко опустилась вниз, зажав правую руку Третьякова П. К. между поперечных балок неподвижной и подвижной рам. (Действия Третьякова П. К. реконструированы в результате эксперимента, проведенного 27 сентября 2005 года). В 16 часов 10 минут, находящийся в раздевалке, грузчик Красоткин К.Ю., услышав крик и сигнал погрузчика, спустился вниз и, увидел случившееся, начал освобождать руку Третьякова П.К. при помощи монтажки и лома. Во время оказания помощи Красоткин К. Ю. ногой задел переключатель хода погрузчика, погрузчик двинулся назад, но Третьяков П. К. левой рукой поставил переключатель в нейтральное положение. Освободив руку, Третьяков П.К. и Красоткин К.Ю. поднялись в кабинет начальника смены и сообщили о случившемся, находящемуся там, заместителю начальника цеха Глущенко Г.И., который вызвал медицинского работника заводского здравпункта. После оказания медицинской помощи Третьяков П. К. был отправлен в отделение травмы кисти МУЗ городской больницы № 1, где 16.09.2005 г. ему был установлен диагноз: открытый перелом правой плечевой кости со смещением, закрытый перелом локтевой кости в н/з без смещения правого предплечья. Указанное повреждение относится к категории тяжелых. В момент несчастного случая Третьяков П.К. был трезв.
1 - несущая балка;
2 - проушина балки (2 шт.);
3 - балка подвижной рамы;
4 - балка неподвижной рамы;
5 - вилы погрузчика;
х - место травмирования руки пострадавшего. Рисунок 7.5 Схема места
происшествия2 - проушина балки (2 шт.);
3 - балка подвижной рамы;
4 - балка неподвижной рамы;
5 - вилы погрузчика;
Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:
Балка подвижной рамы автопогрузчика ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 РЕКОРД ПЛОВДИВ - Болгария - 2004.
Обстоятельства несчастного случая:
13.09.2005 года в 14 часов 30 минут грузчик Третьяков П.К., допущенный к управлению электро- и автопогрузчиками, получил задание от и.о. начальника смены Виноградова А.В. перегнать опрокинувшийся автопогрузчик ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 на ремонтно-восстановительный участок складского цеха. После того, как монтажники ремонт-но-механической службы подняли погрузчик на колеса, Третьяков П.К., совместно с и.о. начальника смены Виноградовым А.В. осмотрели его. При осмотре ими было выявлено: ходовая часть и рулевое управление - исправны; обломлено крепление несущей балки подъемного устройства; недостаточный уровень масла в гидроусилителе. Третьяков П. К. и Виноградов А. В. закрепили подвижную раму грузоподъемного устройства к неподвижной раме стальной проволокой диаметром 8 мм и долили масла в гидроусилитель. После запуска двигателя ими было принято решение о транспортировке автопогрузчика на ремонтно-восстановительный участок своим ходом. Третьяков П.К., доехав до ремонтно-восстановительного участка, самостоятельно, не поставив в известность руководство цеха, приступил к замене несущей балки подъемного устройства. Опустив клыки вил на находящийся на ремонтно-восстановительном участке погрузчик, Третьяков П.К. заменил несущую балку. Подведя проушины несущей балки под подвижную раму, Третьяков П. К. поднял подвижную раму в верхние положение и попытался зафиксировать гидравлический цилиндр к несущей балке болтом. При выполнении этой операции подвижная рама сорвалась с проушин несущей балки и резко опустилась вниз, зажав правую руку Третьякова П. К. между поперечных балок неподвижной и подвижной рам. (Действия Третьякова П. К. реконструированы в результате эксперимента, проведенного 27 сентября 2005 года). В 16 часов 10 минут, находящийся в раздевалке, грузчик Красоткин К.Ю., услышав крик и сигнал погрузчика, спустился вниз и, увидел случившееся, начал освобождать руку Третьякова П.К. при помощи монтажки и лома. Во время оказания помощи Красоткин К. Ю. ногой задел переключатель хода погрузчика, погрузчик двинулся назад, но Третьяков П. К. левой рукой поставил переключатель в нейтральное положение. Освободив руку, Третьяков П.К. и Красоткин К.Ю. поднялись в кабинет начальника смены и сообщили о случившемся, находящемуся там, заместителю начальника цеха Глущенко Г.И., который вызвал медицинского работника заводского здравпункта. После оказания медицинской помощи Третьяков П. К. был отправлен в отделение травмы кисти МУЗ городской больницы № 1, где 16.09.2005 г. ему был установлен диагноз: открытый перелом правой плечевой кости со смещением, закрытый перелом локтевой кости в н/з без смещения правого предплечья. Указанное повреждение относится к категории тяжелых. В момент несчастного случая Третьяков П.К. был трезв.
Рисунок 7.6 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия Третьякова П.К. - грузчик;
2 - Стаж работы по профессии - 4 года 2 месяца;
3 - Вводный инструктаж - проходил 25.05.01 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - 03.07.05 г.;
5 - Стажировка - с 26.06.05 г. по 05.07.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - проведено с 21.10.04 по 22.10.04 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда по профессии - проведена 25.10.04 г.;
8 - Алкогольное опьянение - не было.
II - Ветвь опасностей в работе:
1 - Неразрешенная, самовольная работа;
2 - Выполнение работы не по профессии;
3 - Нахождение рук пострадавшего в опасной зоне.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда. Нарушены п.1.8. ИОТ 019-96 «Инструкция по охране труда для водителей электро и автопогрузчиков» п.п. 4.1.6. а, д, е.; 4.1.12 а Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТРМ 008-99;
2 - Нарушение технологического процесса. Нарушен п. 40раздела «Требования по технике безопасности при эксплуатации и техническом обслуживании автопогрузчиков»; инструкцию по эксплуатации и ремонту.
IV - Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
1 - Третьяков П.К. - грузчик, нарушил п.1.8. ИОТ 019-96 «Инструкция по охране труда для водителей электро и автопогрузчиков» (Не выполняйте работу, которую не поручал мастер); п.40 раздела «Требования по технике безопасности при эксплуатации и техническом обслуживании автопогрузчиков» Инструкции по эксплуатации и ремонту. (Запрещается производить техническое обслуживание и ремонт под поднятом подъемном устройстве без принятия необходимых мер предохранения от произвольного его опускания);
2 - Глущенко Г.И. - зам. начальника складского цеха, нарушил п.4.1.6. а, д, е Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТ РМ 008-99 (Руководители транспортных цехов и других структурных подразделений, имеющих транспортные средства, обеспечивают:
а) организацию содержания транспортных средств и выпуск их на линию в технически исправном состоянии и укомплектованными в соответствии с требованиями раздела Основные положения по допуску транспортных средств к эксплуатации и обязанностей должностных лиц по обеспечению безопасности дорожного движения Правил дорожного движения Российской Федерации (медицинской аптечкой, огнетушителем, знаком аварийной остановки, противооткатными упорами, запасным колесом, буксирным тросом), что должно подтверждаться подписью в путевом листе лица, ответственного за выпуск транспортного средства на линию;
д) проведение постоянного надзора и контроля за соблюдением правил технической эксплуатации и ремонта транспортных средств, за состоянием условий и охраны труда с устранением выявленных нарушений и отклонений;
е) контроль за выполнением работниками инструкций по охране и безопасности труда);
3 - Крат В.Я. - нач. участка, нарушил п.4.1.12. д Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТ РМ 008-99 (Работник, ответственный за техническое состояние транспортных средств:)
д) обеспечивает подготовку транспортных средств к техническому осмотру и их представление на технический осмотр. Транспортные средства, не прошедшие технический осмотр в определенные сроки, считаются неисправными и их эксплуатация не допускается. Эксплуатация таких транспортных средств может быть возобновлена после прохождения технического осмотра).
V - Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:
1 - Направить на внеочередную проверку знаний требований охраны труда Глущенко Г.И. - зам. начальника цеха, Крат В.Я. - начальника участка - срок 30.10.05 г.; Третьякова П.К. - грузчика, срок по выходу на работу;
2 - Провести внеплановый инструктаж с работниками Складского цеха, срок 15.10.05г.
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия Третьякова П.К. - грузчик;
2 - Стаж работы по профессии - 4 года 2 месяца;
3 - Вводный инструктаж - проходил 25.05.01 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - 03.07.05 г.;
5 - Стажировка - с 26.06.05 г. по 05.07.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - проведено с 21.10.04 по 22.10.04 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда по профессии - проведена 25.10.04 г.;
8 - Алкогольное опьянение - не было.
II - Ветвь опасностей в работе:
1 - Неразрешенная, самовольная работа;
2 - Выполнение работы не по профессии;
3 - Нахождение рук пострадавшего в опасной зоне.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда. Нарушены п.1.8. ИОТ 019-96 «Инструкция по охране труда для водителей электро и автопогрузчиков» п.п. 4.1.6. а, д, е.; 4.1.12 а Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТРМ 008-99;
2 - Нарушение технологического процесса. Нарушен п. 40раздела «Требования по технике безопасности при эксплуатации и техническом обслуживании автопогрузчиков»; инструкцию по эксплуатации и ремонту.
IV - Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
1 - Третьяков П.К. - грузчик, нарушил п.1.8. ИОТ 019-96 «Инструкция по охране труда для водителей электро и автопогрузчиков» (Не выполняйте работу, которую не поручал мастер); п.40 раздела «Требования по технике безопасности при эксплуатации и техническом обслуживании автопогрузчиков» Инструкции по эксплуатации и ремонту. (Запрещается производить техническое обслуживание и ремонт под поднятом подъемном устройстве без принятия необходимых мер предохранения от произвольного его опускания);
2 - Глущенко Г.И. - зам. начальника складского цеха, нарушил п.4.1.6. а, д, е Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТ РМ 008-99 (Руководители транспортных цехов и других структурных подразделений, имеющих транспортные средства, обеспечивают:
а) организацию содержания транспортных средств и выпуск их на линию в технически исправном состоянии и укомплектованными в соответствии с требованиями раздела Основные положения по допуску транспортных средств к эксплуатации и обязанностей должностных лиц по обеспечению безопасности дорожного движения Правил дорожного движения Российской Федерации (медицинской аптечкой, огнетушителем, знаком аварийной остановки, противооткатными упорами, запасным колесом, буксирным тросом), что должно подтверждаться подписью в путевом листе лица, ответственного за выпуск транспортного средства на линию;
д) проведение постоянного надзора и контроля за соблюдением правил технической эксплуатации и ремонта транспортных средств, за состоянием условий и охраны труда с устранением выявленных нарушений и отклонений;
е) контроль за выполнением работниками инструкций по охране и безопасности труда);
3 - Крат В.Я. - нач. участка, нарушил п.4.1.12. д Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТ РМ 008-99 (Работник, ответственный за техническое состояние транспортных средств:)
д) обеспечивает подготовку транспортных средств к техническому осмотру и их представление на технический осмотр. Транспортные средства, не прошедшие технический осмотр в определенные сроки, считаются неисправными и их эксплуатация не допускается. Эксплуатация таких транспортных средств может быть возобновлена после прохождения технического осмотра).
V - Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:
1 - Направить на внеочередную проверку знаний требований охраны труда Глущенко Г.И. - зам. начальника цеха, Крат В.Я. - начальника участка - срок 30.10.05 г.; Третьякова П.К. - грузчика, срок по выходу на работу;
2 - Провести внеплановый инструктаж с работниками Складского цеха, срок 15.10.05г.
Полезная информация: