При разгрузки тяжелой металлической бухты кран-балкой произошло непредвиденное падение бухты
Производственная ситуация №
78/237-05
в организации ОАО «Производственное объединение Алтайский
моторный завод» г. Барнаул, которая возникла 4 октября 2005
г. в 7 часов 55 минут и привела Зелепукина С.В. 39-и лет к тяжелому
несчастному случаю.Краткая характеристика места происшествия:
Холодный склад металла. Пол склада бетонный, покрыт щебнем. Склад оборудован исправной кран-балкой инв. № 12194 грузоподъемностью 2 т. Проведено частичное техническое освидетельствование 15.03.05 г. съемное грузозахватное приспособление (строподно-ветьевой) соответствует грузоподъемности и исправен. На стене склада вывешены схемы строповки грузов.
Схема несчастного случая показана на рисунке 7.8.
Рисунок 7.8 Схема несчастного случая
I - положение бухты до столкновения (удара) с пострадавшим;
II - положение бухты в момент ослабления грузового троса и удара пострадавшего.
Рисунок 7.8 Схема несчастного случая
Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:
Кран-балка № 12194 грузоподъемностью 2 т. Марка - 2А, изготовитель - Забайкальский завод ПТО, 1968 год выпуска.
Обстоятельства несчастного случая:
4 октября 2005 года в 7 часов 30 минут утра механик Узлов А.В. выдал задание (под роспись), не прошедшим обучение и проверку знаний по работе с грузоподъемными механизмами, управляемыми с пола, слесарям-ремонтникам Зелепукину С.В. и Якунину А.В. достать из холодного склада бухту металлической ленты. Узлов А.В. предупредил Зелепуки-на С. В. и Якунина А. В. о том, что будет автопогрузчик для транспортировки бухты и подойдет он сам. Зелепукин С.В. и Якунин А.В., не дождавшись Узлова А.В. решили сами подогнать бухту для дальнейшей транспортировки. Застропив бухту, в соответствии со схемой строповки, висящей на стене склада, Якунин А.В. переместил её кран-балкой к дверям склада. Опустив груз на неподготовленную площадку и не закрепив его, Якунин А.В. нажатием кнопки ослабил натяжение стропа. Перед опусканием бухты Якунин А. В. предупредил Зелепукина С.В., чтобы он отошел на безопасное расстояние от груза, но Зелепукин С.В. этого не сделал. Бухта, находящаяся в неустойчивом положении, резко наклонилась, придавив Зеле-пукина С.В. к дверному проему. Якунин А.В. увидев происшедшие, поднял кран-балкой бухту и освободил Зелепукина С.В. О случившемся Якунин А.В. сообщил Узлову А.В., который вызвал скорую помощь. После оказания первой медицинской помощи Зелепукин С.В. был госпитализирован в ортопедотравматическое отделение МУЗ горбольницы № 11. А 5 октября 2005 года ему был установлен диагноз.
Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Закрытый перелом лонной седалищной костей с обеих сторон со смещением. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Травматический шок II. Б 32.7. Указанное повреждение относится к категории тяжелых.
I - положение бухты до столкновения (удара) с пострадавшим;
II - положение бухты в момент ослабления грузового троса и удара пострадавшего.
Рисунок 7.8 Схема несчастного случая
Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:
Кран-балка № 12194 грузоподъемностью 2 т. Марка - 2А, изготовитель - Забайкальский завод ПТО, 1968 год выпуска.
Обстоятельства несчастного случая:
4 октября 2005 года в 7 часов 30 минут утра механик Узлов А.В. выдал задание (под роспись), не прошедшим обучение и проверку знаний по работе с грузоподъемными механизмами, управляемыми с пола, слесарям-ремонтникам Зелепукину С.В. и Якунину А.В. достать из холодного склада бухту металлической ленты. Узлов А.В. предупредил Зелепуки-на С. В. и Якунина А. В. о том, что будет автопогрузчик для транспортировки бухты и подойдет он сам. Зелепукин С.В. и Якунин А.В., не дождавшись Узлова А.В. решили сами подогнать бухту для дальнейшей транспортировки. Застропив бухту, в соответствии со схемой строповки, висящей на стене склада, Якунин А.В. переместил её кран-балкой к дверям склада. Опустив груз на неподготовленную площадку и не закрепив его, Якунин А.В. нажатием кнопки ослабил натяжение стропа. Перед опусканием бухты Якунин А. В. предупредил Зелепукина С.В., чтобы он отошел на безопасное расстояние от груза, но Зелепукин С.В. этого не сделал. Бухта, находящаяся в неустойчивом положении, резко наклонилась, придавив Зеле-пукина С.В. к дверному проему. Якунин А.В. увидев происшедшие, поднял кран-балкой бухту и освободил Зелепукина С.В. О случившемся Якунин А.В. сообщил Узлову А.В., который вызвал скорую помощь. После оказания первой медицинской помощи Зелепукин С.В. был госпитализирован в ортопедотравматическое отделение МУЗ горбольницы № 11. А 5 октября 2005 года ему был установлен диагноз.
Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Закрытый перелом лонной седалищной костей с обеих сторон со смещением. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Травматический шок II. Б 32.7. Указанное повреждение относится к категории тяжелых.
Рисунок 7.9 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия гр. Зелепукина С.В. - слесарь-ремонтник 4-го разряда;
2 - Стаж работы по профессии - 14 лет, 7 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен 17.06.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии - 03.10.05 г.;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда по профессии - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - не было.
II - Ветвь опасностей в работе:
1 - Самовольная работа по строповке и перемещению грузов;
2 - Несогласованность действий двух грузчиков;
3 - Отсутствие бдительности у пострадавшего;
4 - Нахождение пострадавшего в опасной зоне.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Не проведено обучение и проверка знаний по охране труда. Нарушены: п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТРМ- 007-98; п.п. 10.9.5., 10.10. «Правил по охране труда на предприятиях и в организациях машиностроения» ПОТРО 14000-001-98; п. 5 Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от 25.03.05 г. № 150-0; п. 2разделаXVПриказа по ОАО «ПО АМЗ» от 27.01.04 г. № 33-0.
IV - Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
1 - Карпов А.М. - нач. цеха, не организовал проведение стажировки, обучение и проверку знаний по охране труда работников; допустил к погрузочно-разгрузочным работам с применением грузоподъемных машин работников, не прошедших стажировку, обучение, аттестацию и не получивших удостоверение на право производства этих работ, чем нарушил п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТ РМ - 007-98; п.п. 10.9.5., 10.10. «Правил по охране труда на предприятиях и в организациях машиностроения» ПОТ РО 14000-001-98; п. 5 Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от 25.03.05 г. № 150-0; п. 2разделаXVПриказа по ОАО «ПО АМЗ» от 27.01.04 г.
№ 33-0.
2 - Узлов А.В. - механик, допустил к производству погрузочно-разгрузочных работ работников, не имеющих удостоверений на право выполнения этих работ, чем нарушил п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТ РМ - 007-98.
V - Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
1 - Нач. цеха Карпова А.М и механика Узлова А.В. направить на внеочередную проверку знаний требований охраны труда;
2 - Провести внеплановый инструктаж с работниками цеха.
3 - Провести обучение и проверку знаний требований охраны труда слесарей-ремонтников Якунина А.В. и Зелепукина С.В.
Рисунок 7.9 Дерево событий несчастного случая
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия гр. Зелепукина С.В. - слесарь-ремонтник 4-го разряда;
2 - Стаж работы по профессии - 14 лет, 7 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен 17.06.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии - 03.10.05 г.;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда по профессии - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - не было.
II - Ветвь опасностей в работе:
1 - Самовольная работа по строповке и перемещению грузов;
2 - Несогласованность действий двух грузчиков;
3 - Отсутствие бдительности у пострадавшего;
4 - Нахождение пострадавшего в опасной зоне.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Не проведено обучение и проверка знаний по охране труда. Нарушены: п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТРМ- 007-98; п.п. 10.9.5., 10.10. «Правил по охране труда на предприятиях и в организациях машиностроения» ПОТРО 14000-001-98; п. 5 Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от 25.03.05 г. № 150-0; п. 2разделаXVПриказа по ОАО «ПО АМЗ» от 27.01.04 г. № 33-0.
IV - Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
1 - Карпов А.М. - нач. цеха, не организовал проведение стажировки, обучение и проверку знаний по охране труда работников; допустил к погрузочно-разгрузочным работам с применением грузоподъемных машин работников, не прошедших стажировку, обучение, аттестацию и не получивших удостоверение на право производства этих работ, чем нарушил п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТ РМ - 007-98; п.п. 10.9.5., 10.10. «Правил по охране труда на предприятиях и в организациях машиностроения» ПОТ РО 14000-001-98; п. 5 Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от 25.03.05 г. № 150-0; п. 2разделаXVПриказа по ОАО «ПО АМЗ» от 27.01.04 г.
№ 33-0.
2 - Узлов А.В. - механик, допустил к производству погрузочно-разгрузочных работ работников, не имеющих удостоверений на право выполнения этих работ, чем нарушил п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТ РМ - 007-98.
V - Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
1 - Нач. цеха Карпова А.М и механика Узлова А.В. направить на внеочередную проверку знаний требований охраны труда;
2 - Провести внеплановый инструктаж с работниками цеха.
3 - Провести обучение и проверку знаний требований охраны труда слесарей-ремонтников Якунина А.В. и Зелепукина С.В.
Рисунок 7.9 Дерево событий несчастного случая
Полезная информация: