При съеме подшипника с вала закаленное кольцо разрушилось на куски
Опасная ситуация № 2/156-05
возникла в федеральном государственном учреждении (ФГУ) исправительной
колонии (ИК-5) УФСИН России по Алтайскому краю в г. Рубцовске 26 июня
2005 г. в 13 ч. 00 мин., которая закончилась несчастным случаем с
тяжелым исходом для осужденного К. С. С. в возрасте 21 года.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Участок отдела главного механика, расположенный в одноэтажном задний размером 28,5x12 м и высотой 7 м. В западной стене здания имеются транспортные ворота размером 3,8x3 м и два оконных проёма размером 1,8x2 м. Освещение на участке смешанное. От входа (транспортных ворот) по диагонали влево на расстоянии 5,6 м установлен гидравлический пресс. На рабочем месте прессовщика обнаружены осколки внешней обоймы и шарики подшипника № 306, а также вал ротора электродвигателя с оставшейся на месте посадки внутренней обоймой подшипника. При осмотре вала остаточных явлений от воздействия пресса не обнаружено (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержатся в протоколе осмотра места несчастного случая).
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Гидравлический пресс 11- 437, изготовлен Оренбургским государственным заводом штамповочных и гидравлических прессов в 1962 году, находится в исправном состоянии.
Обстоятельства несчастного случая:
26 июня 2005 года в 8 ч. К.С.С. в составе бригады электромонтёров согласно графика вывода на работу осужденных в электроцех на июнь, утверждённого директором предприятия, был выведен на работу. Главным энергетиком Т.С.Г. 24 июня 2005 года старшему бригады электромонтёров М.Н.В. было дано задание провести 26 июня ремонт электродвигателя для вытяжной вентиляции заточного участка. М.Н.В. поручил ремонт электродвигателя осужденным К. А. Н. и К. С. С.
В 12 ч. 30 мин. К. А. Н. был вызван в цех бетонных изделий для подключения электродвигателя на бетономешалку, в это время М.В.Н. находился на складе, подбирал крышки на электродвигатель. Для ремонта электродвигателя необходимо было заменить подшипник на валу ротора. На участке электроцеха имеются стационарное и переносное устройства с ручным приводом, предназначенные для выпрессовки подшипников, однако оставшийся один в электроцехе К. С.С. не воспользовался ими. Он без разрешения администрации учреждения взял вал и пошел на участок отдела главного механика, где имелся гидравлический пресс, и попытался на нём выпрессоватъ подшипник. Для этого К.С.С. установил упоры под нижнюю часть внешней обоймы подшипника и не воспользовавшись защитными очками, которые имелись в электроцехе, стал производить работу на гидравлическом прессе. В результате воздействия штока гидравлического пресса на торец вала ротора (схема травмирования дана на рисунке 8.17) внешняя обойма подшипника лопнула и разлетающимися осколками ему травмировало правый глаз. К.С.С. о происшествии сообщил дежурному по промышленной зоне Л.В.П. В медицинской части учреждения пострадавшему оказали первую медицинскую помощь, после чего доставили в городскую боль лицу № 3 г. Рубцовска, где ему была оказана квалифицированная медицинская помощь.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Проникающее роговично-склеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.
Рисунок 8.17 Схема травмирования глаза
1 - гидропресс;
2 - шток;
3 - вал ротора;
4 - траектория осколка подшипника, ранившего глаз;
5 - пострадавший.
Рисунок 8.17 - Схема травмирования глаза2 - шток;
3 - вал ротора;
4 - траектория осколка подшипника, ранившего глаз;
5 - пострадавший.
Рисунок 8.18 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Электромонтер 2-го разряда;
2 - Стаж работы по профессии - 5 дней;
3 - Вводный инструктаж - проведен 20.06.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (первичный) - проведен 20.06.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 20.06.05 г. по 22.06.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Самовольная, неразрешенная работа на оборудовании повышенной опасности;
2 - Хрупкое разрушение подшипника под воздействием внешних сил;
3 - Отлетающие осколки при разрушении хрупких (закаленных) деталей;
4 - Использование оборудования не по назначению.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Недостатки в работе администрации по охране труда;
2 - Отсутствие контроля за самовольным перемещением осужденных;
3 - Нарушение должностных обязанностей главным инженером.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Т.С.Г. - главный энергетик предприятия ФГУ ИК-5 УФСИНРоссии по Алтайскому краю, допустивший к самостоятельной работе с повышенной опасностью лицо, не прошедшее в установленном порядке обучение и аттестацию по охране труда, чем нарушены п.п. 4.1, 4.3, 4.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда» и Должностная инструкция главного энергетика предприятия учреждения УБ 14/5;
2 - Л.В.П. - дежурный по промышленной зоне, не осуществивший контроль за самовольным передвижением осужденных и использованием не по назначению производственного оборудования, чем нарушена инструкция дежурного по промышленной зоне;
3 - К. В. Н. - главный инженер предприятия ФГУ ИК-5 УФСИН России по Алтайскому краю, который слабо осуществлял контроль за соблюдением правил и норм охраны труда, техники безопасности и не обеспечил создание благоприятных и безопасных условий труда на производстве, чем нарушена должностная инструкция главного инженера предприятия.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Запретить допуск к самостоятельной работе по выполнению работ повышенной опасности: без обучения, периодической проверки знаний по охране труда. Срок: немедленно и постоянно;
2 - Переработать инструкцию по охране труда № 37 для электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Срок: до 15.07.05 г.;
3 - Разработать программы обучения по охране труда для работ с повышенной опасностью. Срок: до 29.07.05 г.;
4 - Провести внеплановый инструктаж со всеми работающими. Срок: до 08.07.05 г.;
5 - Привлечь к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения законодательства о труде по данному несчастному случаю. Срок: до 06.07.05 г.
Рисунок 8.18 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Электромонтер 2-го разряда;
2 - Стаж работы по профессии - 5 дней;
3 - Вводный инструктаж - проведен 20.06.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (первичный) - проведен 20.06.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 20.06.05 г. по 22.06.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Самовольная, неразрешенная работа на оборудовании повышенной опасности;
2 - Хрупкое разрушение подшипника под воздействием внешних сил;
3 - Отлетающие осколки при разрушении хрупких (закаленных) деталей;
4 - Использование оборудования не по назначению.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Недостатки в работе администрации по охране труда;
2 - Отсутствие контроля за самовольным перемещением осужденных;
3 - Нарушение должностных обязанностей главным инженером.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Т.С.Г. - главный энергетик предприятия ФГУ ИК-5 УФСИНРоссии по Алтайскому краю, допустивший к самостоятельной работе с повышенной опасностью лицо, не прошедшее в установленном порядке обучение и аттестацию по охране труда, чем нарушены п.п. 4.1, 4.3, 4.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда» и Должностная инструкция главного энергетика предприятия учреждения УБ 14/5;
2 - Л.В.П. - дежурный по промышленной зоне, не осуществивший контроль за самовольным передвижением осужденных и использованием не по назначению производственного оборудования, чем нарушена инструкция дежурного по промышленной зоне;
3 - К. В. Н. - главный инженер предприятия ФГУ ИК-5 УФСИН России по Алтайскому краю, который слабо осуществлял контроль за соблюдением правил и норм охраны труда, техники безопасности и не обеспечил создание благоприятных и безопасных условий труда на производстве, чем нарушена должностная инструкция главного инженера предприятия.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Запретить допуск к самостоятельной работе по выполнению работ повышенной опасности: без обучения, периодической проверки знаний по охране труда. Срок: немедленно и постоянно;
2 - Переработать инструкцию по охране труда № 37 для электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Срок: до 15.07.05 г.;
3 - Разработать программы обучения по охране труда для работ с повышенной опасностью. Срок: до 29.07.05 г.;
4 - Провести внеплановый инструктаж со всеми работающими. Срок: до 08.07.05 г.;
5 - Привлечь к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения законодательства о труде по данному несчастному случаю. Срок: до 06.07.05 г.
Рисунок 8.18 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация: