Отлетающей из трубы окалиной под действием сжатого воздуха травмировало незащищенные глаза
Травмоопасная ситуация № 15/170-05
возникла в организации ПК «Сибэнергомаш» ОАО
Энергомашкорпорация в г. Барнауле, которая 15 июля 2005 г. в 15 ч. 15
мин. привела к несчастному случаю с тяжелым исходом К.Ю.Б. в возрасте
46 лет.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Машина контактно-стыковой сварки ЦСТ-200 М находится на третьем пролете участка № 9 котельного производства. Сама установки и прилагающиеся к ней рольганги находятся на огражденной по периметру территории, высота ограждения которой составляет 2 м, двери закрыты, на них нанесена предупреждающая надпись «Стой! идет сварка».
На рольгангах находятся трубы длиной 11 м, на удалении 4 м от рольганга находится дополнительный защитный экран от брызг окалины. Ловушка для технологического шара лежит на полу. Протокол осмотра рабочего места несчастного случая от 16.07.05 г.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Контактно-стыковая машина ЦСТ-200 М НПО «ЦНИИТМАШ» 1968 года выпуска.
Схема места происшествия показана на рисунке 8.21.
Рисунок 8.21 Схема происшествия
Рисунок 8.21 - Схема происшествия Обстоятельства несчастного случая:
15 июля 2005 г. К.Ю.Б. по заданию мастера С.В.Н. выполнял работу по гибке плетей черт. 03.2850.208. После 14 ч. К.Ю.Б. помогал наносить чертёж на плаз разметчице. Закончив чертёж, он увидел, что, капающей с крыши водой может размыть мел на плазе (крышный фонарь был частично разобран для последующего ремонта остекления). Для сохранения чертежа К.Ю.Б. решил закрыть его листами металла. Не доложив мастеру, С.В.Н., который отошел для дачи указаний стропальщику, К. Ю.Б. в поисках дополнительных листов решил зайти па участок контактной сварки, зная, что там лежали листы тонкого железа. Участок контактной сварки огорожен, доступ на чего запрещён всем, кроме работающих там сварщиков и мастера. В процессе работы двери на участке закрыты, на них имеется предупреждающая надпись «Стой! Идёт сварка». К. Ю. Б. самовольно зашёл на участок контактно-стыковой сварки, прошёл за спиной у сварщика В. В. А. и поднырнул под рольганг, продвигаясь к концу плетей под ним. Второй помощник сварщика А. С. И. увидел его. Второпях закрутив ловушку для технологического шара, А.С.И. побежал сообщить В.В.А. о присутствии постороннего на участке. В.В.А. из-за технологического шума в цехе не расслышал крик А.С.И. и, приняв его за сигнал готовности, дал команду на подачу воздуха. К. Ю. Б., зная, что находится в опасной зоне, не принял меры по уходу из нее. Воздушной струёй и шаром не до конца затянутую ловушку сбросило с трубы и отскочившая окалина попала в глаз К.Ю.Б. А.С.И. сообщил о случившемся мастеру С.В.Н., который организовал доставку пострадавшего в травмпункт городской больницы №8.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с выпадением оболочек и содержимого глаза. Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, указанная травма относится к категории - тяжёлая.
Рисунок 8.21 - Схема происшествия Обстоятельства несчастного случая:
15 июля 2005 г. К.Ю.Б. по заданию мастера С.В.Н. выполнял работу по гибке плетей черт. 03.2850.208. После 14 ч. К.Ю.Б. помогал наносить чертёж на плаз разметчице. Закончив чертёж, он увидел, что, капающей с крыши водой может размыть мел на плазе (крышный фонарь был частично разобран для последующего ремонта остекления). Для сохранения чертежа К.Ю.Б. решил закрыть его листами металла. Не доложив мастеру, С.В.Н., который отошел для дачи указаний стропальщику, К. Ю.Б. в поисках дополнительных листов решил зайти па участок контактной сварки, зная, что там лежали листы тонкого железа. Участок контактной сварки огорожен, доступ на чего запрещён всем, кроме работающих там сварщиков и мастера. В процессе работы двери на участке закрыты, на них имеется предупреждающая надпись «Стой! Идёт сварка». К. Ю. Б. самовольно зашёл на участок контактно-стыковой сварки, прошёл за спиной у сварщика В. В. А. и поднырнул под рольганг, продвигаясь к концу плетей под ним. Второй помощник сварщика А. С. И. увидел его. Второпях закрутив ловушку для технологического шара, А.С.И. побежал сообщить В.В.А. о присутствии постороннего на участке. В.В.А. из-за технологического шума в цехе не расслышал крик А.С.И. и, приняв его за сигнал готовности, дал команду на подачу воздуха. К. Ю. Б., зная, что находится в опасной зоне, не принял меры по уходу из нее. Воздушной струёй и шаром не до конца затянутую ловушку сбросило с трубы и отскочившая окалина попала в глаз К.Ю.Б. А.С.И. сообщил о случившемся мастеру С.В.Н., который организовал доставку пострадавшего в травмпункт городской больницы №8.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с выпадением оболочек и содержимого глаза. Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, указанная травма относится к категории - тяжёлая.
Рисунок 8.22 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Гибщик;
2 - Стаж работы по профессии - 21 год 1 месяц;
3 - Вводный инструктаж - проведен 11.05.83 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен 04.07.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 12.05.83 г. по 26.05.83 г.;
6 - Обучение по охране труда - не требуется;
7 - Проверка знаний по охране труда - не требуется;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неразрешенная, самовольная работа;
2 - Нахождение в опасной зоне без средств защиты;
3 - Отлетающие под давлением продукты обработки труб (окалина);
4 - Несогласованность действий персонала.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Нарушение работником распорядка и дисциплины труда, чем нарушен п. 1 раздела «Во время работы» инструкции № 139;
2 - Неудовлетворительная организация производства работ, чем нарушены п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО -14000-001-98; п. 1 дополнения к разделу «Во время работы» инструкция № 165; п. 18 раздела «Во время работы» инструкции № 139; п. 3.7.2 «Правил по охране труда при производстве котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО - 14000-003-98.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - К. Ю. Б. - гибщик, нарушил п. 1 раздела «Во время работы» инструкции № 139;
2 - С. В. Н. - мастер, нарушил п. 18 раздела «Во время работы» инструкции № 139; п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО -14000-001-98;
3 - В. В. А., сварщик на машинах контактной сварки, нарушил п.1 дополнения к разделу «Во время работы» инструкции № 165;
4 - К. С.В. - главный менеджер по производству КП, нарушил п. 3.7.2 «Правил по охране труда при производстве котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО -14000-003-98 и п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО - 14000-001-98 .
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - По результатам расследования несчастного случая провести внеплановый инструктаж с работниками котельного производства;
2 - Переработать инструкцию № 165 по охране труда для сварщиков и их подручных, работающих на контактно-стыковой машине.
Рисунок 8.22 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Гибщик;
2 - Стаж работы по профессии - 21 год 1 месяц;
3 - Вводный инструктаж - проведен 11.05.83 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен 04.07.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 12.05.83 г. по 26.05.83 г.;
6 - Обучение по охране труда - не требуется;
7 - Проверка знаний по охране труда - не требуется;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неразрешенная, самовольная работа;
2 - Нахождение в опасной зоне без средств защиты;
3 - Отлетающие под давлением продукты обработки труб (окалина);
4 - Несогласованность действий персонала.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Нарушение работником распорядка и дисциплины труда, чем нарушен п. 1 раздела «Во время работы» инструкции № 139;
2 - Неудовлетворительная организация производства работ, чем нарушены п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО -14000-001-98; п. 1 дополнения к разделу «Во время работы» инструкция № 165; п. 18 раздела «Во время работы» инструкции № 139; п. 3.7.2 «Правил по охране труда при производстве котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО - 14000-003-98.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - К. Ю. Б. - гибщик, нарушил п. 1 раздела «Во время работы» инструкции № 139;
2 - С. В. Н. - мастер, нарушил п. 18 раздела «Во время работы» инструкции № 139; п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО -14000-001-98;
3 - В. В. А., сварщик на машинах контактной сварки, нарушил п.1 дополнения к разделу «Во время работы» инструкции № 165;
4 - К. С.В. - главный менеджер по производству КП, нарушил п. 3.7.2 «Правил по охране труда при производстве котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО -14000-003-98 и п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО - 14000-001-98 .
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - По результатам расследования несчастного случая провести внеплановый инструктаж с работниками котельного производства;
2 - Переработать инструкцию № 165 по охране труда для сварщиков и их подручных, работающих на контактно-стыковой машине.
Рисунок 8.22 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация: