Закон України. Постанова Кабінета Міністрів
Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451 - автомобілі

452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472 - трактори

473 - машини сільськогосподарські

474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481 - машини для землерийних і меліоративних робіт

482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483 - устаткування і машини будівельні

484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруджень захищеного грунту

945 - устаткування медичне

947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури.

 

Додаток 2
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві 


Зразок

_______________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу,
_______________________________________
прізвище, ім'я та по батькові його керівника,
______________________________________
найменування підприємства,
______________________________________
прізвище, ім'я та по батькові роботодавця) 


ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві

1. Попередній діагноз ______________________________________________

2. Прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого _______________________________________________________

3. Вік ____________________________________________________________

4. Домашня адреса
потерпілого _______________________________________________________

5. Найменування і адреса підприємства, де працює
потерпілий
_________________________________________________________________

6. Дата:

захворювання ____________________________________________________

встановлення діагнозу _____________________________________________

госпіталізації _____________________________________________________

7. Місце госпіталізації _____________________________________________
                                                           (найменування лікувально-профілактичного закладу) 

 _________________________________________________________________ 

8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання (отруєння)

_________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ____________________________ 

Посада, підпис та прізвище особи, яка надіслала повідомлення

__________________________________
__________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення

__________________________________
__________________________________


 

Додаток 3
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві 


Зразок

Форма Н-5


АКТ
розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 200_ р. о _____ год. _____ хв.

на _______________________________________________________________
                                                   (найменування підприємства та 
_________________________________________________________________
                                       органу, до сфери управління якого належить 
_________________________________________________________________
                                                                   підприємство) 

_________________________________
(дата складання акта) 

_________________________________
(місце складання акта) 

Комісія, призначена наказом 

  

від "___" ____________ 200_ р. N ___

_________________________________
(найменування органу, яким призначена комісія)

у складі: _________________________
                        (прізвище, ім'я та по батькові)

___________________ - голова комісії
     (посада, місце роботи)

членів комісії: 

  

_________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

_________________________________
(посада, місце роботи) 

_________________________________

_________________________________
(посада, місце роботи) 

за участю:

_________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

_________________________________
(посада, місце роботи) 

_________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

_________________________________
(посада, місце роботи) 


провела за період з "___" _______________ по "___" _______________ 200_ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася)

_________________________________________________________________
                                       (зазначається місце події і кількість потерпілих,
_________________________________________________________________
                                             у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому числі на цьому підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору. Наслідки нещасного випадку.

У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.

Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія)

У стислій характеристиці об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).

Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.

Зазначаються аналогічні нещасні випадки (аварії), якщо вони раніше мали місце на підприємстві.

Описується організація на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліки (зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових).

Якщо нещасний випадок стався через аварію, до цього розділу акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (аварія)

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і які давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).

Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, зазначається конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії.

Перелічуються заходи, вжиті відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку, аварії (якщо вона мала місце), надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій.

4. Причини нещасного випадку (аварії)

Наводяться основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично допустимих норм впливу небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам тощо (якщо ці причини вплинули на подію).

Після кожної причини зазначається, які конкретно вимоги законодавчих і нормативно-правових актів з питань охорони праці та захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (із зазначенням відповідних статей, розділів, пунктів тощо).

Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони праці на цьому підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями (зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових).

5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)

План заходів щодо усунення причин нещасних випадків (аварій) повинен включати:

заходи щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам;

заходи щодо ліквідації наслідків аварії (у разі необхідності).

Ці заходи можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням термінів і відповідальних за їх виконання.

6. Висновок комісії

У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії). Перелічуються конкретні порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).

У разі коли порушення допущено працівниками іншого підприємства або сторонньою особою, цей факт обов'язково зазначається в цьому пункті.

Наприкінці розділу викладаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, унаслідок дій або бездіяльності яких стався нещасний випадок (аварія).

У висновку зазначається, що:

нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом;

підлягає (не підлягає) обліку;

складається акт за формою Н-1 або НТ.

Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства.

7. Перелік матеріалів, що додаються

 

Голова комісії 

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії:

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 


(печатка органу, яким призначена комісія)

 

Додаток 4
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

Форма П-5


КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення



Реєстраційний номер



Зміст інформації  

N
п/п

Код 

Автономна Республіка Крим або область _______________________ 

 

Район, місто, село ___________________________________________ 

  

Орган, до сфери управління якого належить підприємство _________ 

 

Галузь _____________________________________________________ 

 

Підприємство _______________________________________________ 

 

Цех, дільниця _______________________________________________ 

 

Дата одержання повідомлення про профзахворювання ____________ 

 

Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _________ 

 

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________
___________________________________________________________ 

  

Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 

10 

Вік (кількість повних років) ___________________________________ 

11 

 

Професія ___________________________________________________ 

12 

 

Стаж роботи за даною професією _______________________________

13 

 

Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим фактором, що
спричинив профзахворювання _________________________________ 

14 

 

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили профзахворювання
(отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією ____________________
___________________________________________________________

  

  

Основний __________________________________________________
                                     (конкретні найменування згідно з класифікатором N 6) 

15 

 

Супутній ___________________________________________________
                                    (конкретні найменування згідно з класифікатором N 6) 

16 

 

Параметри факторів __________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 

  

  

Основний __________________________________________________ 

17 

 

Супутній ___________________________________________________ 

18 

 

Обставини виникнення профзахворювання: 

  

  

1. __________________________________________________________ 

19 

 

2. __________________________________________________________ 

20 

 

  

  

  

Вид профзахворювання: 

захворювання - 1 

  

  

отруєння - 2 

21 

Форма
профзахворювання: 

гостре - 1 

  

  

хронічне - 2 

22 

Діагнози: 1. Основний _______________________________________

23 

 

2. Супутні - виробничо обумовлені _____________________________ 

24 

 

Стадії захворювання

стадії (1, 2, 3) основного 

25 

стадії (1, 2, 3) супутнього 

26 

Профзахворювання (отруєння) виявлено:
під час медогляду - 1, під час звернення - 2 

 
27 

 

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом - 1,
профвідділенням - 2,
науково-дослідним інститутом - 3 

28 

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності - 1
з втратою працездатності - 2
смерть - 3 

29 

Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 

30 

Заходи, вжиті санепідстанцією _________________________________
____________________________________________________________ 

31 

 

Прізвище, ім'я та по батькові санітарного лікаря
___________________________________________________________
                                                                    (повністю) 

  

  

Підпис _________________________________

  

  


 

Додаток 5
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


ЖУРНАЛ
реєстрації потерпілих від нещасних випадків

на ___________________________________________________
(найменування підприємства)
______________________________________________________

N*
п/п

Дата і час події

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

Професія (посада) 

Місце події (цех, дільниця, ферма, об'єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку 

Наслідки нещасного випадку 

Заходи щодо запобі-
гання подібним нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі акта за формою Н-1 або НТ і підпис особи, яка його одержала

10 


____________
* Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою Н-1 або НТ.

 

Додаток 6
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

Найменування підприємства
________________________________________

дата та номер відправлення
________________________________________

 
_______________________________
(найменування організації,
_______________________________
прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________
її керівника чи особи, яким
_______________________________
надсилається повідомлення,
_______________________________
адреса)


ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, пов'язаного з виробництвом,
що стався "___" _______________ 200_ р.

з _______________________________________________________________
                     (професія, прізвище, ім'я, по батькові потерпілого) 

(акт за формою Н-1 або НТ про нещасний випадок від "___" _______________ 200_ р. N ___).

1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку ______________________________________
                                                                                      (потерпілий одужав, переведений на 

_______________________________________________________
                  легшу роботу, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)


4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих
днів ___________________________________________________


5. Звільнено (за листком непрацездатності) від роботи
з "___" _______________ 200_ р. по "___" _______________ 200__ р., тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів _________

  


__________
__________
__________ 

6. Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку: 

  

6.1. Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності
Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань, гривень ___________ 

 


6.2. Сума штрафу, що сплачена підприємством за нещасний
випадок або його приховання, гривень ________________________ 


6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, ________
гривень 


6.4. Інші витрати, гривень ___________________________________ 


6.5. Сумарні витрати, гривень
__________________________________________________________ 



 

Роботодавець 

___________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Головний бухгалтер

___________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

(печатка)


Стислі пояснення щодо заповнення бланка повідомлення

Підпункт 6.1 заповнюється у разі здійснення підприємством виплат потерпілому за листком непрацездатності, на суму яких зменшується страховий внесок підприємства до Фонду соціального страхування від нещасних випадків.

Підпункт 6.2 заповнюється згідно з пунктом 3 Інструкції щодо застосування положення про порядок накладення штрафів на підприємства, установи і організації за порушення нормативних актів про охорону праці.

У підпункті 6.3 наводиться загальна вартість усього зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих.

У підпункті 6.4 наводиться загальна сума коштів, витрачена підприємством на врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспортні засоби, засоби зв'язку тощо.

Підпункт 6.5 заповнюється шляхом додавання сум, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4.

Кодування повідомлень, складених про нещасні випадки із смертельними наслідками, є обов'язковим.

Коди треба записувати в клітинках.

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4 - 5, кодується за кількістю робочих днів.

Витрати підприємства, зазначені в підпунктах 6.1 - 6.5, кодуються за сумою коштів у гривнях.

 

Додаток 7
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

Форма Н-9


Державний Герб України

МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

_________________________________________________________________
         (найменування територіального управління Державного департаменту з нагляду
                                                                     за охороною праці) 

________________________________________________________________
                                                               (назва державної інспекції) 

_________________________
(місце складання припису)

_________________________
(дата)


ПРИПИС N

_________________________________________________________________
                                                          (кому - посада, підприємство, 
_________________________________________________________________
                                                                    ініціали, прізвище) 

Мною ___________________________________________________________
                                                           (посада, ініціали, прізвище) 
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з
_________________________________________________________________,
                                      (професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався "___" _______________ 200_ р. о ____ год. ______ хв.,

встановлено:

1. Нещасний випадок з ____________________________________________
                                                                              (ініціали, прізвище) 

стався __________________________________________________________
                                       (стислий опис місця події із зазначенням небезпечних 
________________________________________________________________
                                                      та шкідливих виробничих факторів) 

2. Обставини, за яких стався нещасний випадок _______________________
                                                                                                                        (послідовність
________________________________________________________________
                                   події, дії потерпілого та інших осіб, причетних до 
________________________________________________________________
                                                               нещасного випадку, тощо) 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3. Причини нещасного випадку _____________________________________
                                                                                    (зазначаються, залежно від наявності, 
________________________________________________________________
                основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини нещасного випадку) 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку

________________________________________________________________
                                            (законодавчі та інші нормативно-правові
________________________________________________________________
                 акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням конкретних 
________________________________________________________________
                                                                  статей, пунктів тощо)
________________________________________________________________

________________________________________________________________

5. Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, унаслідок дій чи бездіяльності яких стався нещасний випадок

________________________________________________________________
                           (прізвище, ім'я та по батькові, посада (професія), місце роботи,
________________________________________________________________
       законодавчі та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких порушені, 
________________________________________________________________
                                            із зазначенням конкретних статей, пунктів тощо) 
________________________________________________________________

Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що пов'язаний з виконанням трудових (посадових) обов'язків.

На підставі статті 45 Закону України "Про охорону праці" пропоную вважати цей випадок пов'язаним з виробництвом, скласти акт за формою Н-1 (НТ) і взяти цей нещасний випадок на облік.

 

______________________
(посада)

__________________________
(ініціали, прізвище)

(Печатка місцевого органу державного нагляду за охороною праці або іменний штамп посадової особи)

Припис одержав

"___" _______________ 200_ р. 

_____________
(посада)

_____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)


 

Додаток 8
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

Дата і час нещасного випадку

Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство

Місце нещасного випадку (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика

Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи загальний та за професією, сімейний стан, характер травм

Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку

Прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався нещасний випадок (аварія)

Прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала

 

Додаток 9
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві 


Зразок

ПРОТОКОЛ
огляду місця події нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 200_ р. о _____ год. _____ хв.

з ________________________________________________________________
                                           (професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) 
на _______________________________________________________________
                                             (найменування підприємства та органу, до сфери
_________________________________________________________________
                                                 управління якого належить підприємство) 
_________________________________________________________________

Комісія у складі ___________________________________________________

___________________________________________________ - голова комісії,
                           (ініціали, прізвище, посада, місце роботи) 

  

_______________________________ 

членів комісії: 

  

______________________________
(ініціали, прізвище) 

______________________________
(посада, місце роботи) 

______________________________
(ініціали, прізвище) 

______________________________
(посада, місце роботи) 

______________________________ 

_______________________________ 

у період ____ годин ____ хвилин

"___" _______________ 200_ р.

до _______ годин ___ хвилин

"___" _______________ 200_ р.


оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 

Голова комісії

_______________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

_______________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

_______________

________________________

_______________

________________________


 

Додаток 10
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

_______________________________
(найменування підприємства) 


ЕСКІЗ
місця нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 20__ р. о _____ год. _____ хв.

з _______________________________________________________________
                                        (професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події

Після події

Прив'язка до території підприємства - копія генплану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо


 

Голова комісії 

_______________
(підпис) 

_____________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії:

_______________
(підпис) 

______________________
(ініціали, прізвище) 

  

_______________
(підпис) 

______________________
(ініціали, прізвище) 

  

_______________
(підпис) 

______________________
(ініціали, прізвище) 


Ескіз склав _______________________________________________________
                                                       (посада, місце роботи, прізвище, ім'я та по батькові)

 

Додаток 11
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 200_ р. о _____ год. _____ хв.

з ________________________________________________________________
                                             (професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________

(або) ____________________________________________________________
                                                                     (категорія і характер аварії)
_________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________

Професія (посада) _________________________________________________

Домашня адреса __________________________________________________

Про цей випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення).

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:

"Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно"

(підпис, у дужках ініціали та прізвище).

"Опитування провів і протокол склав"

(ініціали, прізвище та посада особи, уповноваженої комісією із спеціального розслідування нещасного випадку, її підпис, дата опитування).

Зразок

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) "___" _______________ 200_ р. о ____ год. ____ хв.

з ________________________________________________________________
                                               (професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) 
(або) ____________________________________________________________
                                                                (категорія і характер аварії) 
_________________________________________________________________

________________________________________
від _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
________________________________________
що дає пояснення, її посада, місце
________________________________________
роботи)

Домашня адреса: _________________________
________________________________________
________________________________________ 


(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).

Підпис і дата подання пояснювальної записки.

 

Додаток 12
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


ПОРЯДОК
 встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Профзахворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією лікувально-профілактичного закладу, якому надано таке право МОЗ України, склад якої затверджує керівник цього закладу.

У разі необхідності до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань України, профспілкової організації, членом якої є потерпілий.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань профпатології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та профзахворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи з питань профпатології та стаж роботи за цим фахом не менше 5 років.

3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:

3.1. Копія трудової книжки для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів.

3.2. Виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або історії хвороби, які відображають початок та динаміку розвитку захворювання.

3.3. Медичний висновок обласного спеціаліста з профпатології.

3.4. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка складається фахівцями санепідстанції, на території якої розташовано підприємство.

3.5. У разі необхідності акт за формою Н-1 про нещасний випадок на виробництві, висновки фтизіатра, нарколога та інші документи.

4. Висновок експертної комісії лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання потерпілому не видається, а надсилається обласному спеціалісту з профпатології за місцем роботи або проживання хворого.

Потерпілому видається довідка про перебування на стаціонарному (амбулаторному) обстеженні в лікувально-профілактичному закладі.

У висновку, крім діагнозу, обов'язково зазначається встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.

 

Додаток 13
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві 


Зразок

Форма П-3


ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________

_________________________________________________________________

Стать _______________ Вік _________________________________________
                                                                                                (повних років) 

Найменування підприємства ________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________

_________________________________________________________________

Діагноз:

основний _____________________________________________________

супутній ______________________________________________________


Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що викликав захворювання
_________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу ______________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз __________________________

_________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення ____ від "___" _______________ 200_ р.

Головний лікар

_______________
(підпис)

___________________________________
(ім'я та по батькові, прізвище)


М. П.

Дата відправлення повідомлення ____________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення ___________

_________________________________________________________________

Дата одержання повідомлення ______________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ___________

_________________________________________________________________

 

Додаток 14
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

Форма П-4


АКТ
розслідування професійного захворювання

1. Дата складання __________________________________________________
                                                                                      (день, місяць, рік)

2. Місце складання ________________________________________________
                                                                                     (район, місто, село)

3. Найменування підприємства ______________________________________

4. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________

5. Орган, до сфери управління якого належить підприємство _____________
_________________________________________________________________

6. Комісія у складі:

__________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

______________,
(посада, місце роботи)

голови комісії,


членів комісії:

_________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________
(посада, місце роботи)

_________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________
(посада, місце роботи)


провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)

_________________________________________________________________
                                                                              (діагноз)

7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції ___________________

8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз

_________________________________________________________________

9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

_________________________________________________________________
                                     (найменування лікувально-профілактичного закладу) 

10. Відомості про хворого:

прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________

стать _______________  вік _________________________________________ 
                                                                                             (повних років) 
професія, посада __________________________________________________
                                                                             (за класифікатором) 

стаж роботи

_______________________,
(загальний)

_____________________________
(за цією професією)

__________________________________,
(у цьому цеху)

_____________________________
(в умовах впливу шкідливих факторів)


11. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________________

_________________________________________________________________

12. Діагноз: ______________________________________________________
                                                                              (основний) 

_________________________________________________________________
                                                                              (супутній) 

13. На момент розслідування потерпілий _____________________________
                                                                                                                (ініціали, прізвище) 
_________________________________________________________________

працездатний за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

14. Професійне захворювання виникло за таких обставин
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо.

15. Причина професійного захворювання:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),

в тому числі вміст вільного SiO2 -

середній ________________, максимальний __________________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.

16. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується
_________________________________________________________________
      (прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована пропозиція, найменування 
_________________________________________________________________
              організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, термін їх виконання)
_________________________________________________________________

17. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які не виконали норм і правил охорони праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням норм, правил, статей, пунктів тощо):
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Голова комісії

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії:

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 

___________
(підпис) 

__________________
(ініціали, прізвище) 


 

Додаток 15
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)

 

Розпочато "___" ___________ 200_ р. 

Закінчено "___" ___________ 200_ р. 


N
п/п

Прізвище, ім'я та по батькові хворого

Стать

Вік (повних років)

Найменування підприємства

Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство

Найменування цеху, дільниці

Стаж роботи 

загальний

під дією шкідливих вироб-
ничих факторів 


Найменування професії 

Найменування шкідливих факторів (згідно з гігієнічною класифі-
кацією), які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння)  

Вид професійного захворювання (отруєння): гостре або хронічне

Діагнози

Захворювання встановлено

основний

супутній

під час медогляду

лікувально-
профілактичним закладом 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 


Назва лікувально-
профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз

Наслідки професійного захворювання 

тимчасова втрата праце-
здатності

тимчасове переведення на іншу роботу

працездатний за своєю професією 

стійка втрата праце-
здатності

група інвалідності

смерть

17 

18 

19 

20 

21 

22 

23 


 

Додаток 16
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


Зразок

ВІДОМОСТІ
щодо втрат, викликаних аварією, що сталася

"___" _______________ 200_ р. о ____ год. _____ хв. на

_________________________________________________________________
                                                       (найменування підприємства, 
_________________________________________________________________
                      органу, до сфери управління якого належить підприємство) 
_________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень)
_________________________________________________________________

у тому числі:

2.1. Втрати на підприємстві, де сталася
аварія ___________________________________________________________

2.2. Втрати на інших підприємствах
_________________________________________________________________

2.3. Втрати від ураження населення, житлового фонду і майна
громадян ________________________________________________________

2.4. Втрати від забруднення навколишнього природного середовища
_________________________________________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень)
_________________________________________________________________

у тому числі:

3.1. На підприємстві, де сталася аварія
_________________________________________________________________

3.2. На інших підприємствах
_________________________________________________________________

 

Роботодавець

________
(підпис) 

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

Головний бухгалтер

________
(підпис) 

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

Дата складання "___" _______________ 200_ р.

(печатка підприємства)


 

Додаток 17
до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


ЖУРНАЛ
реєстрації аварій

на _______________________________________________________________
                                                          (найменування підприємства) 
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

N п/п

Дата і час настання аварії 

Категорія і характер аварії 

Причини і короткий опис обставин аварії

Економічні втрати від аварії (тис. гривень)

Тривалість простою від початку аварії до введення в експлуатацію, годин (діб) 

Заходи, запропоновані комісією з розслідування аварії 

Відмітка про виконання заходів 


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 21 серпня 2001 р. N 1094


ПЕРЕЛІК
обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Виконання трудових (посадових) обов'язків, у тому числі у відрядженні.

Перебування на робочому місці, на території підприємства або в іншому місці роботи протягом робочого часу починаючи з моменту приходу на підприємство до виходу, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, або за дорученням роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні та святкові дні.

Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту, одягу перед початком роботи і після її закінчення, виконання заходів особистої гігієни.

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі підприємства або на транспортному засобі іншого підприємства, яке надало його згідно з договором (заявкою), за наявності розпорядження роботодавця.

Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до встановленого порядку.

Провадження дій в інтересах підприємства, на якому громадянин працює, тобто дій, які не входять до його виробничого завдання чи прямих обов'язків.

Ліквідація аварій, пожеж та наслідків стихійного лиха на виробничих об'єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством.

Надання підприємством шефської допомоги.

Перебування на транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо причина нещасного випадку пов'язана з виконанням трудових (посадових) обов'язків або з дією небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища.

Прямування до (між) об'єкта(ми) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця.

Прямування до місця відрядження та в зворотному напрямку відповідно до завдання про відрядження.

Настання природної смерті під час перебування на підземних роботах або після виходу на поверхню унаслідок гострої серцево-судинної недостатності.

Скоєння самогубства, пов'язане з перевищенням строку перебування у рейсі, обумовленого колективним договором, або настання природної смерті внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних та шкідливих виробничих факторів на суднах морського та рибопромислового флотів.

Зникнення працівника, пов'язане з можливістю нещасного випадку з ним під час виконання трудових (посадових) обов'язків (після оголошення його померлим у судовому порядку).

Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивства під час виконання або у зв'язку з виконанням працівником трудових (посадових) обов'язків незалежно від порушення кримінальної справи.

____________

Предыдущая





Полезная информация: