Профессиональная потеря слуха – проблема здоровья и безопасности
Э.И. Денисов, Е.Е. Аденинская, А.Л. Еремин, Н.Н. Курьеров
В России в 2011 г. более 3 млн. 056 тыс. человек работали в условиях повышенных уровней шума, ультра- и инфразвука, а доля рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам по шуму, составляла 25,5% [3]. Удельный вес профзаболеваний от физических факторов составил 46,3%, в структуре которых ведущей нозологической формой была профессиональная потеря слуха (ПС) – 58,98% [4].
Учитывая важность проблемы ПС, она была рассмотрена на Ученом совете ФБГУ НИИ МТ РАМН 18 февраля 2013 г. с анализом международной терминологии, критериев оценки и алгоритмов профилактики ПС [2].
В соответствии с зарубежными документами был разработан ГОСТ 12.4.062-78 ССБТ. «Шум. Методы определения потерь слуха человека» действовал 1980 по 1985 г. (его следует продлить), на основе которого были утверждены методические рекомендации "Профилактика профессиональной тугоухости у лиц "шумовых" профессий" МЗ СССР N 10-11/46 от 1988 г.
Однако они были заменены другими – «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости» (письмо Минздрава РФ от 6 ноября 2012 г. N 14-1/10/2-3508).
Сутью рекомендаций является унификация критериев оценки степени тяжести тугоухости шумового генеза при освидетельствовании больных с тугоухостью на основе приведения к общему "знаменателю" трех используемых в нашей стране классификаций: международной (МКФ), "профпатологической" и медико-социальной экспертизы. В итоге, ранее абсолютным противопоказанием к продолжению работы в условиях шума являлось повышение порогов слуха на речевых частотах свыше 30 дБ, а согласно данному документу – свыше 40 дБ, а с учетом предлагаемого вычета возрастных поправок (в ГОСТе они не учитывались) – свыше 55-60 дБ. Отметим, что аудиометр откалиброван от 0 до 100-110 дБ.
Следует подчеркнуть, что на основе этого документа проводят определение дальнейшей профессиональной пригодности работника и возможной материальной компенсации по профессиональному заболеванию. Его рассылка под предлогом гармонизации с международными документами (наименования и даты которых в письме не указаны) идет вразрез с основным положениями мировой и отечественной практики оценки ПС.
В этой связи можно выделить следующие проблемы.
Во-первых, ПС для работника – вопрос не только здоровья и повседневного речевого общения, но для многих профессий (строители, шахтеры, сталевары, водители и др.) слух – профессионально значимая функция для безопасности труда (восприятие звуков работы оборудования, команд по радиосвязи, сигналов опасности и т.п.). Американская академия аудиологии (ААА) в Декларации отмечает, что «слуховое здоровье работника тесно связано со здоровым, безопасным рабочим местом, профилактикой травматизма, что предопределяет более жесткие критерии оценки сохранности слуха» [10]. Важность проблемы подчеркивается материалами о том, что сенсорные нарушения (особенно ПС) сопряжены с существенным повышением риска производственных травм [12].
Во-вторых, правовой проблемой является учет возрастной инволюции слуха работника (пресбиакузиса) при оценке ПС. Американская академия аудиологии допускает учет пресбиакузиса только для анализа риска по групповым данным [7, 10]; это же рекомендует NIOSH [6]. В стандарте OSHA (США) [8] в необязательном приложении учет пресбиакузиса допустим при желании работодателя для сопоставления аудиограмм, снятых в разные годы найма работника. Это также вопрос безопасности работника и окружающих, т.к. вычет пресбиакузиса и переход на позиции оценки ПС у работников, как и у населения (без учета требований охраны и медицины труда) означает снижение требований к остроте слуха на рабочем месте и оставит на работе лиц со сниженным слухом, что может повысить травматизм, в т.ч. с летальным исходом [1].
В-третьих, отмечаются не способствующие гармонизации терминологические разночтения: нозологическая форма, упомянутая в методических рекомендациях – «сенсоневральная», не совпадает с формулировкой диагноза профзаболевания «нейросенсорная тугоухость» согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Перечень профессиональных заболеваний». Этот же термин «нейросенсорная тугоухость» был и в предыдущем приказе №90 МЗ РФ. В «Перечне профессиональных заболеваний (пересмотр 2010 г.)» МОТ приведено «Нарушение слуха, вызванное шумом» (п.1.2.1).
Документы ВОЗ по проблеме профессиональной ПС предназначены для решения только эпидемиологических задач [5, 10, 11] и только документ [10] посвящен шумовым ПС, но не предназначен для дифференциальной диагностики или компенсациий.
В документах многих стран приводят методы расчетов показателей ПС от шума, причем критерии более жесткие (в сравнении с общеклиническими критериями МКФ), поскольку учитывают не только сохранение здоровья, но и безопасность на работе. В стандарте OSHA (США) заложен и мониторинг слуха в программах сохранения слуха [8].
Эксперты ВОЗ (документ WHO/SDE/OEH/99.1, 1999) рекомендуют применять МКБ-10, дополняя диагноз сведениями из XI класса, в частности, кодами Z56 – Z57, включая «тяжелые условия труда» (Z56.5) и «воздействие производственных факторов риска» (Z57).
С учетом изложенного, необходимо срочно отменить методические рекомендации Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 14-1/10/2-3508 как не согласующиеся с международными стандартами и практикой медицины труда, способные приводить к снижению выявляемости ПС, судебным искам, социальному напряжению, аварийности и травматизму на производстве.
Взамен целесообразна разработка документа уровня СанПиНа или ГОСТа системы ССБТ, т.к. по ст. 209 Трудового кодекса РФ, «стандарты безопасности труда – правила, процедуры, критерии и нормативы, направленные на сохранение жизни и здоровья работников». За рубежом такие документы обычно утверждают законом или декретом правительства.
Документ должен содержать программу сохранения слуха с ежегодной аудиометрией и индивидуальным подбором СИЗ органа слуха от шума. За основу следует взять ГОСТ 12.4.062-78 ССБТ (или продлить его), а разработку поручить специалистам по гигиене труда физических факторов (шума), оториноларингологам, профпатологам и специалистам по стандартизации, например, в рамках межведомственной (РАМН и Минздрав РФ) комиссии по оториноларингологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аденинская Е.Е., Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. К вопросу о классификации сенсоневральной тугоухости профессиональной этиологии // Медицина труда и промышленная экология. 2012. №3. С. 25-30.
2. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Аденинская Е.Е., Горблянский Ю.Ю. Критерии оценки профессиональной потери слуха от шума: международные и национальные стандарты // Вестник оториноларингологии (принята к печати).
3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. 316 с.
4. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2011 году: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2012. 48 с.
5. Concha-Barrientos M, Campbell-Lendrum D, Steenland K. Occupational noise: assessing the burden of disease from work-related hearing impairment at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2004. (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 9). 41 pp.
6. Criteria for a recommended standard. Occupational noise exposure. Revised criteria 1998. DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Cincinnati, OH: NIOSH; 1998. 105 pp.
7. Merry C.J., Franks J.R. Historical assessment and future directions in the prevention of occupational hearing loss. In: Morata T.C. and Dunn D.E., eds. Occupational medicine: State of the art reviews – Occupational hearing loss. New York: Hanley and Belfus, Inc.; 1995:669-682.
8. Occupational noise exposure. Standard 29 CFR, 1910.95. Washington, DC: US Department of labor; 2008.
9. Preventing noise-induced occupational hearing loss. Position statement. Washington, DC: American Academy of Audiology; 2003. 12 pp.
10. Prevention of noise-induced hearing loss. Report of a WHO-PDH Informal consultation, Geneva, 28-30 October 1997 (WHO/PDH/98/5). Geneva: WHO, 1998. 48 pp.
11. Report of the informal working group on the prevention of deafness and hearing impairment programme planning, Geneva 18-21 June, 1991. (WHO/PDH/91.1). Geneva: WHO, 1991. 24 pp.
12. Zwerling C., Whitten P.S., Davis C.S., Sprince N.L. Occupational injuries among workers with disabilities. J. Amer. Med. Ass. 1997; 278:24:2163-2166.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Денисов Эдуард Ильич,
гл. научн. сотр. ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, докт. биол. наук, профессор.
Аденинская Елена Евгеньевна,
ассистент кафедры профпатологии ФПК и ППС с курсом МСЭ, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России
Еремин Алексей Львович,
гл. специалист-эксперт Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю, канд. мед. наук
Курьеров Николай Николаевич,
Главный инженер ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, канд. биол. наук
Полезная информация:
Э.И. Денисов, Е.Е. Аденинская, А.Л. Еремин, Н.Н. Курьеров
В России в 2011 г. более 3 млн. 056 тыс. человек работали в условиях повышенных уровней шума, ультра- и инфразвука, а доля рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам по шуму, составляла 25,5% [3]. Удельный вес профзаболеваний от физических факторов составил 46,3%, в структуре которых ведущей нозологической формой была профессиональная потеря слуха (ПС) – 58,98% [4].
Учитывая важность проблемы ПС, она была рассмотрена на Ученом совете ФБГУ НИИ МТ РАМН 18 февраля 2013 г. с анализом международной терминологии, критериев оценки и алгоритмов профилактики ПС [2].
В соответствии с зарубежными документами был разработан ГОСТ 12.4.062-78 ССБТ. «Шум. Методы определения потерь слуха человека» действовал 1980 по 1985 г. (его следует продлить), на основе которого были утверждены методические рекомендации "Профилактика профессиональной тугоухости у лиц "шумовых" профессий" МЗ СССР N 10-11/46 от 1988 г.
Однако они были заменены другими – «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости» (письмо Минздрава РФ от 6 ноября 2012 г. N 14-1/10/2-3508).
Сутью рекомендаций является унификация критериев оценки степени тяжести тугоухости шумового генеза при освидетельствовании больных с тугоухостью на основе приведения к общему "знаменателю" трех используемых в нашей стране классификаций: международной (МКФ), "профпатологической" и медико-социальной экспертизы. В итоге, ранее абсолютным противопоказанием к продолжению работы в условиях шума являлось повышение порогов слуха на речевых частотах свыше 30 дБ, а согласно данному документу – свыше 40 дБ, а с учетом предлагаемого вычета возрастных поправок (в ГОСТе они не учитывались) – свыше 55-60 дБ. Отметим, что аудиометр откалиброван от 0 до 100-110 дБ.
Следует подчеркнуть, что на основе этого документа проводят определение дальнейшей профессиональной пригодности работника и возможной материальной компенсации по профессиональному заболеванию. Его рассылка под предлогом гармонизации с международными документами (наименования и даты которых в письме не указаны) идет вразрез с основным положениями мировой и отечественной практики оценки ПС.
В этой связи можно выделить следующие проблемы.
Во-первых, ПС для работника – вопрос не только здоровья и повседневного речевого общения, но для многих профессий (строители, шахтеры, сталевары, водители и др.) слух – профессионально значимая функция для безопасности труда (восприятие звуков работы оборудования, команд по радиосвязи, сигналов опасности и т.п.). Американская академия аудиологии (ААА) в Декларации отмечает, что «слуховое здоровье работника тесно связано со здоровым, безопасным рабочим местом, профилактикой травматизма, что предопределяет более жесткие критерии оценки сохранности слуха» [10]. Важность проблемы подчеркивается материалами о том, что сенсорные нарушения (особенно ПС) сопряжены с существенным повышением риска производственных травм [12].
Во-вторых, правовой проблемой является учет возрастной инволюции слуха работника (пресбиакузиса) при оценке ПС. Американская академия аудиологии допускает учет пресбиакузиса только для анализа риска по групповым данным [7, 10]; это же рекомендует NIOSH [6]. В стандарте OSHA (США) [8] в необязательном приложении учет пресбиакузиса допустим при желании работодателя для сопоставления аудиограмм, снятых в разные годы найма работника. Это также вопрос безопасности работника и окружающих, т.к. вычет пресбиакузиса и переход на позиции оценки ПС у работников, как и у населения (без учета требований охраны и медицины труда) означает снижение требований к остроте слуха на рабочем месте и оставит на работе лиц со сниженным слухом, что может повысить травматизм, в т.ч. с летальным исходом [1].
В-третьих, отмечаются не способствующие гармонизации терминологические разночтения: нозологическая форма, упомянутая в методических рекомендациях – «сенсоневральная», не совпадает с формулировкой диагноза профзаболевания «нейросенсорная тугоухость» согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Перечень профессиональных заболеваний». Этот же термин «нейросенсорная тугоухость» был и в предыдущем приказе №90 МЗ РФ. В «Перечне профессиональных заболеваний (пересмотр 2010 г.)» МОТ приведено «Нарушение слуха, вызванное шумом» (п.1.2.1).
Документы ВОЗ по проблеме профессиональной ПС предназначены для решения только эпидемиологических задач [5, 10, 11] и только документ [10] посвящен шумовым ПС, но не предназначен для дифференциальной диагностики или компенсациий.
В документах многих стран приводят методы расчетов показателей ПС от шума, причем критерии более жесткие (в сравнении с общеклиническими критериями МКФ), поскольку учитывают не только сохранение здоровья, но и безопасность на работе. В стандарте OSHA (США) заложен и мониторинг слуха в программах сохранения слуха [8].
Эксперты ВОЗ (документ WHO/SDE/OEH/99.1, 1999) рекомендуют применять МКБ-10, дополняя диагноз сведениями из XI класса, в частности, кодами Z56 – Z57, включая «тяжелые условия труда» (Z56.5) и «воздействие производственных факторов риска» (Z57).
С учетом изложенного, необходимо срочно отменить методические рекомендации Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 14-1/10/2-3508 как не согласующиеся с международными стандартами и практикой медицины труда, способные приводить к снижению выявляемости ПС, судебным искам, социальному напряжению, аварийности и травматизму на производстве.
Взамен целесообразна разработка документа уровня СанПиНа или ГОСТа системы ССБТ, т.к. по ст. 209 Трудового кодекса РФ, «стандарты безопасности труда – правила, процедуры, критерии и нормативы, направленные на сохранение жизни и здоровья работников». За рубежом такие документы обычно утверждают законом или декретом правительства.
Документ должен содержать программу сохранения слуха с ежегодной аудиометрией и индивидуальным подбором СИЗ органа слуха от шума. За основу следует взять ГОСТ 12.4.062-78 ССБТ (или продлить его), а разработку поручить специалистам по гигиене труда физических факторов (шума), оториноларингологам, профпатологам и специалистам по стандартизации, например, в рамках межведомственной (РАМН и Минздрав РФ) комиссии по оториноларингологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аденинская Е.Е., Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. К вопросу о классификации сенсоневральной тугоухости профессиональной этиологии // Медицина труда и промышленная экология. 2012. №3. С. 25-30.
2. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Аденинская Е.Е., Горблянский Ю.Ю. Критерии оценки профессиональной потери слуха от шума: международные и национальные стандарты // Вестник оториноларингологии (принята к печати).
3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. 316 с.
4. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2011 году: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2012. 48 с.
5. Concha-Barrientos M, Campbell-Lendrum D, Steenland K. Occupational noise: assessing the burden of disease from work-related hearing impairment at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2004. (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 9). 41 pp.
6. Criteria for a recommended standard. Occupational noise exposure. Revised criteria 1998. DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Cincinnati, OH: NIOSH; 1998. 105 pp.
7. Merry C.J., Franks J.R. Historical assessment and future directions in the prevention of occupational hearing loss. In: Morata T.C. and Dunn D.E., eds. Occupational medicine: State of the art reviews – Occupational hearing loss. New York: Hanley and Belfus, Inc.; 1995:669-682.
8. Occupational noise exposure. Standard 29 CFR, 1910.95. Washington, DC: US Department of labor; 2008.
9. Preventing noise-induced occupational hearing loss. Position statement. Washington, DC: American Academy of Audiology; 2003. 12 pp.
10. Prevention of noise-induced hearing loss. Report of a WHO-PDH Informal consultation, Geneva, 28-30 October 1997 (WHO/PDH/98/5). Geneva: WHO, 1998. 48 pp.
11. Report of the informal working group on the prevention of deafness and hearing impairment programme planning, Geneva 18-21 June, 1991. (WHO/PDH/91.1). Geneva: WHO, 1991. 24 pp.
12. Zwerling C., Whitten P.S., Davis C.S., Sprince N.L. Occupational injuries among workers with disabilities. J. Amer. Med. Ass. 1997; 278:24:2163-2166.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Денисов Эдуард Ильич,
гл. научн. сотр. ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, докт. биол. наук, профессор.
Аденинская Елена Евгеньевна,
ассистент кафедры профпатологии ФПК и ППС с курсом МСЭ, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России
Еремин Алексей Львович,
гл. специалист-эксперт Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю, канд. мед. наук
Курьеров Николай Николаевич,
Главный инженер ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, канд. биол. наук
Полезная информация: