Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейЗадачей первостепенной важности является проведение эффективной вентиляции и наружного массажа сердца. Первоначально осуществляется масочная вентиляция с помощью мешка Амбу с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси. Убедитесь в проходимости дыхательных путей, обеспечив открытие дыхательных путей и их стабилизацию с помощью воздуховода.
Проводите эффективный массаж сердца, осуществляя 15 компрессий грудной клетки на каждые 2 вдоха. Необходимо присоединить кардиомонитор и оценить ритм сердца.
Хотя в данном разделе способы обеспечения проходимости дыхательных путей и обеспечения венозного доступа описываются последовательно, эти мероприятия следует осуществлять одновременно под руководством руководителя реанимационной бригады.
После того как установлена асистолия или БЭА, внутривенно или внутрикостно вводится адреналин в дозе 10 мкг/кг. Адреналин является препаратом выбора при асистолии. Вызывая спазм сосудов во внутренних органах, мышцах и коже, адреналин повышает диастолическое давление в аорте и, как следствие этого, увеличивает коронарное перфузионное давление и доставку оксигенированной крови к сердцу. Адреналин также повышает контрактильность миокарда, стимулирует спонтанные сокращения и увеличивает ЧСС.
Исходная доза адреналина для внутри костного или внутривенного введения составляет 10 мкг/кг (0,1 мл 1:10 000 раствора). Препарат лучше вводить через центральную линию, но если она не установлена, используется периферический венозный доступ. При невозможности обеспечить внутривенный доступ рекомендуется внутрикостный путь введения в связи с его эффективностью и быстротой достижения. После каждого введения адреналина катетер промывается болюсом физиологического раствора (2—5 мл).
При невозможности обеспечить сосудистый или внутрикостный доступ адреналин можно ввести в эндотрахеальную трубку, но это наименее эффективный способ, и его следует избегать, так как при эндотрахеальном введении может превалировать бета-адренергический эффект адреналина, ведущий к снижению коронарной перфузии. Доза адреналина для эндотрахеального введения должна быть увеличена в 10 раз по сравнению с внутривенным введением (100 мкг/кг).
Препарат вводится быстро через тонкий аспирационный катетер, дистальный конец которого должен выступать в просвет трахеи, и затем промывается 1-2 мл физиологического раствора. Эндотрахеальный путь введения может оказаться малоэффективным у пациентов с отеком легких или другими легочными заболеваниями в связи с наличием внутрилегочного шунтирования. При отсутствии клинического эффекта последующие дозы должны быть введены внутривенно, как только будет обеспечен венозный доступ.
Интубация трахеи должна быть произведена сразу же, как только это станет возможным. Эту манипуляцию должен осуществлять опытный специалист. Интубация трахеи позволяет одновременно защитить дыхательные пути и обеспечить возможность проведения непрерывного массажа сердца, что существенным образом улучшает коронарную перфузию. После интубации трахеи и начала проведения непрерывного массажа сердца частота вентиляции должна составлять 10 в минуту. Руководитель реанимационной бригады должен следить за тем, чтобы проводилась адекватная вентиляция на фоне непрерывного массажа сердца.
Протокол лечения асистолии и БЭА представлен на рисунке 6.4.
Во время и после назначения адреналина необходимо продолжать проведение искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Проведение непрямого массажа сердца требует больших физических усилий и быстро приводит к утомлению, поэтому руководитель реанимационной бригады должен следить за тем, чтобы массаж сердца проводился должным образом и осуществляющие его операторы менялись каждые несколько минут.
Примерно через каждые 2 минуты нужно делать короткую паузу с тем, чтобы оценить ритм по монитору. При сохраняющейся асистолии следует продолжить массаж сердца, но и одновременно проверить присоединение электродов. Если на мониторе появился организованный ритм, необходимо оценить пульс и другие показатели кровообращения.
При возобновлении сердечной деятельности сразу же начинают проведение постреанимационной интенсивной терапии. При отсутствии пульса и признаков восстановленного кровообращения необходимо продолжить протокол лечения асистолии и БЭА. Введение адреналина в дозе 10 мкг/кг повторяют каждые 4 минуты.
Рис. 6.4. Протокол лечения асистолии и БЭА
При проведении сердечно-легочной реанимации на основании анамнеза и выявляемых в ходе реанимации симптомов оценивайте вероятность и проводите коррекцию обратимых причин остановки сердца.
Запомнить эти причины позволяет правило 4 «Г» и 4 «Т»:
Адреналин используется на протяжении многих лет, но исследования его эффективности у человека в сравнении с плацебо никогда не проводились. Использование адреналина у людей основывается на проведенных исследованиях у животных, продемонстрировавших улучшение коронарной и церебральной перфузии на фоне его назначения.
В последние годы наметилось направление к использованию больших доз адреналина, но в настоящее время доказано, что это ухудшает исход, особенно при остановке сердца на фоне асфиксии. Поэтому адреналин в большой дозе (100 мкг/кг) может быть рекомендован лишь в отдельных случаях, например при остановке сердца на фоне отравления бета-блокаторами.
При асистолии у детей развивается ацидоз, так как остановке сердца обычно предшествует остановка дыхания или шок. Однако рутинное использование защелачивающих препаратов не показало положительного результата. Введение бикарбоната натрия сопровождается повышением внутриклеточного содержания СО2, поэтому его назначение должно сопровождаться проведением эффективного комплекса реанимационных мероприятий и вспомогательной вентиляции легких.
Проведение вентиляции легких, непрямого массажа сердца и назначение адреналина обычно обеспечивают улучшение кровообращения, однако введение бикарбоната натрия может потребоваться пациентам с продолжительной остановкой сердца или при наличии документально подтвержденного тяжелого метаболического ацидоза. Назначение защелачивающих препаратов оправдано только в случае, когда тяжелый метаболический ацидоз может снизить эффективность адреналина. Бикарбонат натрия назначают тогда, когда кровообращение не восстанавливается после первой или второй дозы адреналина, а также для лечения пациентов с гиперкалиемией и при передозировке трициклических антидепрессантов.
У пациента с остановкой сердца значения артериального и тканевого рН не коррелируют друг с другом. При проведении дальнейшей защелачивающей терапии необходимо ориентироваться на рН венозной крови из центральной или периферической вены, а также помнить о том, что в плане повышения миокардиального рН более эффективен комплекс первичных реанимационных мероприятий, чем назначение защелачивающей терапии.
Чаще всего в качестве защелачивающего препарата используется бикарбонат натрия в дозе 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора). При его назначении необходимо учитывать следующие положения.
В прошлом кальций рекомендовали для лечения электромеханической диссоциации и асистолии, но подтверждения его эффективности нет, и существуют доказательства его вредоносного эффекта, связанного с накоплением кальция в цитоплазме на конечных стадиях процесса гибели клетки.
Это происходит в результате вхождения кальция в клетку в период реперфузии органа после перенесенной ишемии. Не рекомендуется назначение кальция в объеме реанимационных мероприятий при асистолии. Введение препаратов кальция рекомендуется для лечения подтвержденной гипокальциемии или гиперкалиемии, а также гипермагниемии и передозировки блокаторов кальциевых каналов.