Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейЭлектрокардиографические проявления фибрилляции и желудочковой тахикардии представлены соответственно на рисунках 6.5 и 6.6.
Рис. 6.5. Фибрилляция желудочков
Рис. 6.6. Желудочковая тахикардия
Эти виды нарушения ритма встречаются у детей редко, но их следует ожидать у пациентов с гипотермией, отравлением трициклическими антидепрессантами и заболеваниями сердца. Протокол лечения фибрилляции желудочков и беспульсовой желудочковой тахикардии представлен на рисунке 6.7.
При проведении ЭКГ-мониторинга серьезные нарушения сердечного ритма диагностируются до развития выраженных нарушений кровообращения. Сразу же после выявления желудочковой фибрилляции или беспульсовой формы желудочковой тахикардии следует произвести дефибрилляцию разрядом 4 Дж/кг и продолжить описанные далее мероприятия.
Если ЭКГ-мониторинг не осуществлялся до момента остановки сердца, то начинают проведение сердечно-легочной реанимации, а нарушения ритма идентифицируют после подсоединения к пациенту ЭКГ-монитора.
Осуществляют несинхронизированный разряд дефибриллятора мощностью 4 Дж/кг и немедленно возобновляют сердечно-легочную реанимацию (СЛР), не останавливаясь для оценки пульса и ритма сердца. Немедленное возобновление СЛР необходимо, так как обычно для восстановления электрической активности миокарда и появления устойчивого ритма на мониторе требуется некоторое время. Прекращение наружного массажа сердца снижает вероятность успеха при необходимости повторной дефибрилляции. «Ненужный» массаж сердца (т.е. проведение компрессии грудной клетки у пациента с восстановленным ритмом) не приносит вреда.
Для детей с весом менее 10 кг должны использоваться педиатрические электроды (диаметром 4,5 см). Один электрод накладывается в области верхушки сердца по среднеключичной линии, а другой сразу же под ключицей справа от грудины. Если доступны только электроды для взрослых, то у грудного ребенка весом менее 10 кг один электрод накладывается на спину ребенка, а другой - на нижние отделы левой половины грудной клетки спереди.
Рис. 6.7. Протокол лечения фибрилляции желудочков и беспульсовой желудочковой тахикардии
При неэффективности дефибрилляции основные усилия необходимо направить на поддержание коронарной и церебральной перфузии, как при асистолии. Хотя в данном разделе техника обеспечения проходимости дыхательных путей и обеспечение венозного доступа описываются последовательно, эти мероприятия следует осуществлять одновременно под руководством ответственного члена реанимационной бригады.
Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, вентилировать легкие пациента дыхательной смесью с высокой концентрацией кислорода и проводить эффективный наружный массаж сердца с частотой 100 в минуту в соотношении с вентиляцией 15:2. Интубация трахеи должна быть произведена сразу же, как только это станет возможным. Эту манипуляцию должен осуществлять опытный специалист. Интубация трахеи позволяет одновременно защитить дыхательные пути и обеспечить возможность проведения непрерывного массажа сердца, что существенным образом улучшает коронарную перфузию.
После проведения интубации трахеи и начала непрерывного массажа сердца частота вентиляции должна составлять 10 в минуту. Руководитель реанимационной бригады должен следить за тем, чтобы проводилась адекватная вентиляция на фоне непрерывного массажа сердца. Следует обеспечить венозный или внутрикостный доступ. Наиболее эффективным доступом является центральный венозный катетер, но если он не установлен, лекарственные препараты можно вводить и в периферические вены. При отсутствии венозного доступа у детей внутрикостный доступ быстрее всего осуществим и эффективен.
Через 2 мин необходимо на несколько секунд прекратить наружный массаж сердца с тем, чтобы оценить данные монитора. Если фибрилляция или желудочковая тахикардия сохраняются, осуществляют второй разряд дефибриллятора мощностью 4 Дж/кг и немедленно возобновляют СЛР без остановки на определение пульса и ритма сердца.
В течение последующих 2 минут СЛР оцените и устраните обратимые причины (4 «Г» и 4«Т»). Приостановите проведение СЛР для оценки данных ЭКГ-монитора.
Если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия сохраняются, необходимо внутривенно или внутрикостно ввести 10 мкг/кг адреналина, осуществить третий разряд дефибриллятора мощностью 4 Дж/кг и немедленно возобновить проведение СЛР.
По истечении следующих 2 минут проведения СЛР необходимо приостановить на короткое время выполнение СЛР и оценить данные ЭКГ-монитора. Если по-прежнему сохраняется желудочковая тахикардия или фибрилляция, внутривенно болюсно вводится амиодарон 5 мг/кг, после чего немедленно проводят четвертый разряд дефибриллятора мощностью 4 Дж/кг.
Дефибрилляцию рекомендуется осуществлять каждые 2 минуты, стараясь по возможности максимально сократить паузы в проведении непрямого массажа сердца. Адреналин вводится перед каждой дефибрилляцией. В ходе проведения СЛР необходимо осуществлять поиск и устранять обратимые причины остановки сердца.
Запомните: каждые 2—3 минуты непрерывной СЛР делайте короткую паузу для оценки сердечного ритма по кардиомонитору.
Если пациенту проводится ЭКГ-мониторинг, то начало аритмии может быть замечено, и, при отсутствии возможности немедленно провести электрическую дефибрилляцию, рекомендуется произвести прекардиальный удар. Он наносится локтевой поверхностью кулака в нижней трети грудины.