Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейАмиодарон является препаратом выбора для лечения резистентных к электроимпульсной терапии фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Это положение основано на доказанной эффективности у взрослых при остановке сердца и опыте его использования у детей при коронарографии. При фибрилляции или беспульсовой желудочковой тахикардии амиодарон вводится внутривенно или внутрикостно быстро в виде болюса в дозе 5 мг/кг.
Есть ряд ситуаций, когда следует избегать рутинного назначения амиодарона, например, если причиной желудочковой фибрилляции или беспульсовой желудочковой тахикардии явилась передозировка аритмогенных лекарственных препаратов. В таком случае следует проконсультироваться со специалистами токсикологического центра. Эффективность амиодарона будет низкой при фибрилляции желудочков, возникшей на фоне гипотермии, но, тем не менее, он может быть назначен.
Лидокаин является альтернативой амиодарону в том случае, если последний оказался неэффективным. Доза 1 мг/кг вводится внутривенно или внутрикостно. Необходимо помнить о том, что восстановление сердечного ритма происходит не вследствие назначения лекарственного препарата, а на фоне проведения дефибрилляции. Целью назначения антиаритмических препаратов являются стабилизация и восстановление ритма сердца, а назначение адреналина преследует цель улучшить оксигенацию миокарда и повысить коронарное перфузионное давление. Адреналин также увеличивает интенсивность фибрилляции желудочков, что повышает эффективность дефибрилляции.
Магния сульфат показан детям с гипомагниемией, а также с полиморфной желудочковой тахикардией (torsades de pointes), независимо от вызвавшей ее причины.
При проведении сердечно-легочной реанимации на основании анамнеза и выявляемых в ходе реанимации симптомов оценивайте вероятность и проводите коррекцию обратимых причин остановки сердца.
Запомнить эти причины позволяет правило 4 «Г» и 4«Т»:
Проведение автоматической наружной дефибрилляции (АНД) у взрослых, особенно на догоспитальном этапе и в общественных местах, значительно улучшает исход остановки сердца на фоне желудочковой тахикардии и фибрилляции.
На догоспитальном этапе АНД часто используется у взрослых для оценки сердечного ритма и проведения дефибрилляции. У детей старше 1 года с помощью АНД можно установить фибрилляцию желудочков, но точно определить вид нарушения ритма у грудных детей нельзя. В связи с этим в настоящее время АНД используется для оценки сердечного ритма у детей, но не у младенцев.
Большинство современных устройств для проведения АНД снабжено электродами, обеспечивающими редуцирование энергии до приемлемого для ребенка (1—8 лет) уровня, или имеют отведения, уменьшающие энергию до 50—80 Дж. Это означает, что АНД могут использоваться у детей любого возраста, за исключением младенцев. У младенцев при необходимости проведения дефибрилляции должны использоваться мануальные дефибрилляторы.
Современные дефибрилляторы производят бифазную форму электрического разряда. По сравнению с дефибрилляторами с монофазной формой электрического разряда данные дефибрилляторы позволяют обеспечить эффективную дефибрилляцию при меньшей энергии разряда, что сопровождается меньшим повреждением миокарда. У детей могут использоваться как монофазные, так и бифазные дефибрилляторы.
В результате последних исследований были найдены некоторые доказательства того, что гипотермия после остановки сердца (центральная температура тела 33—36°С) благотворно влияет на восстановление неврологических функций, однако этих данных недостаточно для того, чтобы рутинно использовать гипотермию у детей. В настоящее время рекомендуется не производить активное согревание у пациентов после остановки сердца, если температура тела менее 37,5°С, но при температуре менее 33°С необходимо повысить ее до 34°С.
Наоборот, повышение температуры на каждый градус Цельсия увеличивает метаболические потребности на 10—13% выше нормы. Поэтому после перенесенной остановки сердца у пациентов со сниженным сердечным выбросом необходимо лечить гипертермию путем активного охлаждения до нормальной температуры. Нужно избегать возникновения дрожи, которая также повышает метаболические потребности. Для этого используется адекватная седация, а в некоторых случаях может потребоваться проведение нервно-мышечной блокады.
У всех детей, особенно младенцев, при серьезных заболеваниях может возникать гипогликемия. Необходимо часто контролировать уровень глюкозы в крови и корригировать гипогликемию. Очень важно при этом не вызвать гипергликемию, которая приводит к осмотическому диурезу, а также, как показано в опытах на животных, ассоциируется с плохим неврологическим исходом при остановке сердца.
Реанимационные мероприятия скорее всего будут неэффективными и должны быть прекращены, если самостоятельное кровообращение не восстанавливается в течение 30 мин проведения реанимационных мероприятий, при условии отсутствия у пациента рефрактерной или повторяющейся желудочковой тахикардии или фибрилляции. Исключение составляют пациенты с отравлением или первичным гипотермическим повреждением, у которых продленные реанимационные мероприятия иногда могут быть эффективны. Проконсультируйтесь с токсикологом или детским реаниматологом.
Доказано, что присутствие родителей во время проведения реанимации позволяет родителям оценить приложенные медицинским персоналом усилия для спасения их ребенка и способствует снижению в дальнейшем уровня тревожности и депрессии.
Важные положения:
Приведенные в данной главе рекомендации основаны на рекомендациях ILCOR, Resuscitation 2005. Многочисленные ссылки на опубликованные источники доступны на сайте ALSG.