Повторная оценка состояния и неотложная терапия в критических состояниях у детей

Неотложная терапия

1. Если выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, это значит, что дыхательные пути заполнены секретом, и его необходимо аспирировать с помощью отсоса.
2. Если отмечается грубый стридор в сочетании с лающим кашлем и острым нарушением дыхания, следует думать об обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа. Ребенку назначают адреналин через небулайзер (5 мл 1:1000).
3. При наличии негрубого стридора, слюнотечения, быстром развитии заболевания и болезненном внешнем виде ребенка следует заподозрить эпиглоттит или трахеит. Может потребоваться интубация, поэтому следует пригласить опытного анестезиолога. Не усугубляйте состояние дыхательных путей проведением неприятных или пугающих ребенка процедур. Введите внутривенно цефотаксим или цефтриаксон.
4. При быстром развитии дыхательной недостаточности и указании в анамнезе на вдыхание какого-то предмета следует предположить аспирацию инородного тела. Если применение приемов по удалению инородного тела у поперхнувшегося ребенка оказалось неэффективным, может потребоваться проведение ларингоскопии. Не ухудшайте состояние дыхательных путей неприятными или пугающими ребенка процедурами, но сразу пригласите опытного анестезиолога или отоларинголога. В экстремальных и не терпящих отлагательства ситуациях инородное тело может быть удалено с помощью щипцов Магилла, если оно визуализируется при проведении прямой ларингоскопии.
5. Появление стридорозного дыхания после проглатывания или инъекции аллергена может свидетельствовать об анафилактической реакции. В таком случае назначается адреналин в дозе 10 мкг/кг внутримышечно.
6. Детям, имеющим в анамнезе указания на астму или одышку с выраженным нарушением дыхания, сниженную пиковую скорость выдоха и/или гипоксию, назначается ингаляция В2-адреномиметика и оксигенотерапия. У детей первого года жизни при наличии свистящего дыхания и респираторного дистресса чаще всего диагностируется бронхиолит, и им показана только ингаляция кислорода.
7. При ацидотическом дыхании проводится забор крови на исследование кислотно-основного состояния и определение глюкозы крови. Лечение диабетического кетоацидоза складывается из внутривенного введения физиологического раствора и инсулина.

Кровообращение

Повторная оценка

Ниже приводятся часто наблюдаемые симптомы, на основании которых можно судить о состоянии системы кровообращения. Оценка данных симптомов должна производиться экстренно.

Симптомы	Физикальные данные
Одышка	Тахикардия или брадикардия
Лихорадка	Гипотензия или гипертенэия
Сердцебиение	Нарушение ритма и наполнения пульса
Затруднение при вскармливании	Нарушение цвета и перфузии кожи
Сонливость	Цианоз/бледность
Бледность	Гепатомегалия
Потеря жидкости	Крепитация в легких при аускультации
Снижение диуреза	Шум в сердце
	Периферические отеки
	Повышение венозного давления в яремной вене
	Гипотония
	Пурпурная сыпь
Исследования
Мочевина и электролиты
Общий анализ крови
Газы крови
Коагуляционные тесты
ЭКГ
Посев крови
Рентгенография легких (по показаниям)

Неотложная терапия

1. Последовательные болюсы жидкости вводятся детям в шоковом состоянии, у которых не было отмечено стабильного улучшения после введения первого болюса при первичной реанимации.
2. После третьего болюса рассматриваются показания к назначению инотропных средств и к проведению интубации трахеи.
3. У ребенка с симптомами шока без предшествующей потери жидкости высока вероятность септического шока, в связи с чем ему требуется внутривенное назначение цефотаксима или цефтриаксона.
4. Если у больного отмечается сердечная аритмия, то руководствуются соответствующим протоколом лечения нарушений ритма.
5. При подозрении на анафилактическую реакцию в дополнение к инфузионной терапии требуется внутримышечное введение адреналина в дозе 10 мкг/кг.
6. У грудного ребенка с торпидным шоком возможен врожденный порок сердца, зависимый от открытого артериального протока. В таком случае следует назначить алпростадил.
7. При экстренном заболевании желудочно-кишечного тракта ребенку может потребоваться проведение хирургической операции. На это указывают следующие симптомы:

Неотложная терапия

1. При некупирующихся судорогах проводится лечение по протоколу терапии эпилептического статуса.
2. При наличии признаков внутричерепной гипертензии (острая потеря сознания, патологическая поза и/или патологические окулоцефалические рефлексы) необходимо:

провести интубацию трахеи и вентиляцию легких (для поддержания РаСО2 в пределах 40-45 мм рт.ст.);
приподнять головной конец кровати на 20-30° (для улучшения венозного оттока);
назначить маннитол в дозе 0,25-0,5 г/кг (1,25—2,5 мл 20% раствора) внутривенно в течение 15 мин и повторить введение при необходимости, одновременно оценивая осмолярность крови, которая не должна превышать 325 мосмоль/л;
обдумать назначение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг (для уменьшения выраженности перифокального отека вокруг области поврежденного мозга).

1. У ребенка с нарушением сознания и судорогами следует заподозрить менингит или энцефалит и назначить соответственно цефотаксим и ацикловир.
2. При выраженной сонливости в сочетании с шумным дыханием следует определить сахар крови, КОС и содержание в крови салицилатов. При диабетическом кетоацидозе вводят инсулин с физиологическим раствором.
3. У ребенка с нарушением сознания и резко суженными зрачками предполагают отравление опиатами. Назначается налоксон.

Кожные покровы

Повторная оценка

Ниже приводятся типичные симптомы, на которые следует обращать внимание при внешнем осмотре.

Симптомы	Физикальные данные
Сыпь	Пурпура
Отечность губ и лица	Уртикарная сыпь
Лихорадка	Отечность кожи

Неотложная терапия

1. У ребенка с дисциркуляторными и неврологическими симптомами пурпурная сыпь может указывать на септицемию или менингит. Больному назначают цефотаксим с предварительным забором крови для посева.
2. У ребенка с дыхательными и дисциркуляторными нарушениями наличие уртикарной сыпи или ангионевротическкого отека предполагает развитие анафилактической реакции. Назначается адреналин внутримышечно в дозе 10 мкг/кг.

Дополнительные данные анамнеза

История развития ребенка и социальные условия

Сведения о раннем развитии и иммунизации особенно важны при осмотре грудных детей и детей первых лет жизни. Полезно задавать различные вопросы об образе жизни семьи, так как это заставляет родителей вспомнить некоторые детали медицинской истории семьи.

Лекарства и аллергия

При подозрении на отравление следует выяснить, какие лекарственные препараты ребенок получал в последнее время, а также все медикаменты, которые находятся в доме, так как они могли быть доступны ребенку. Необходимо оценить аллергоанамнез пациента.

Заключение

Структурный подход при тяжелом состоянии у ребенка позволяет врачу поэтапно решать вопросы диагностики и лечения в первый час оказания медицинской помощи. Первичная оценка состояния и реанимация направлены на поддержание витальных функций, тогда как повторная оценка и неотложная терапия позволяют назначить более дифференцированное лечение. Системный подход к диагностике на втором этапе оказания помощи снижает вероятность того, что серьезная патология будет пропущена.

В последующих главах более подробно будут рассмотрены вопросы диагностики, реанимации и неотложной терапии у детей со следующими состояниями:

1. Нарушение дыхания
2. Шок
3. Нарушение частоты и ритма сердца
4. Угнетение центральной нервной системы
5. Судороги
6. Отравления