Неотложная помощь при нарушении дыхания у детей

Цель обучения

В этом разделе вы узнаете:

1. почему новорожденные и дети раннего возраста предрасположены к развитию дыхательной недостаточности;
2. как оценивать состояние ребенка с нарушением дыхания;
3. как проводить реанимационные мероприятия ребенку с жизнеугрожающими нарушениями дыхания.

Введение

Самые разнообразные заболевания могут явиться причиной дыхательных расстройств (см. табл. 8.1), и наиболее частой причиной их возникновения у детей является патология верхних и нижних дыхательных путей. Они включают как широко распространенные нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, так и угрожающие жизни заболевания, особенно опасные для детей первого года жизни.

Наряду с этим нарушения дыхания могут быть вызваны заболеваниями сердечно-сосудистой системы, аспирацией инородного тела и различными отравлениями. Эта глава содержит основные положения по диагностике, реанимации и лечению неотложных состояний у таких пациентов.

Чаще всего у детей возникают заболевания, поражающие преимущественно дыхательную систему. Они являются наиболее частой причиной обращения к врачу, и на их долю приходится 30-40% госпитализаций среди детского населения. Несмотря на достигнутые успехи в лечении респираторной патологии у детей, в 1998 г. в Англии и Уэльсе от патологии органов дыхания умерли около 300 детей в возрасте от 4 нед. до 14 лет. В 2002 г. этот показатель снизился до 167, при этом 6 детей умерли в возрасте от 1 мес. до 1 года (Office of National Statistics, Great Britain (ONS), 2004).

Большинство респираторных заболеваний — это самоограничивающиеся нетяжелые инфекционные заболевания, но в нескольких процентах случаев они могут приобретать жизнеопасный характер. Поэтому с целью снижения заболеваемости и летальности необходимы точная диагностика и своевременное проведение эффективной терапии.

Предрасположенность детей к дыхательной недостаточности

Тяжелые заболевания дыхательной системы могут вести к развитию дыхательной недостаточности, определяемой как неспособность физиологических компенсаторных механизмов обеспечить оксигенацию тканей и выведение углекислого газа, результатом чего является развитие гипоксии и/или гиперкапнии.

У младенцев и детей раннего возраста дыхательная недостаточность может развиваться быстрее, чем у детей старшего возраста и взрослых, что обусловлено особенностями иммунитета, структуры и функции легких и строением грудной клетки.

1. Дети, особенно младенцы, предрасположены к инфекционным заболеваниям, к которым у взрослых уже есть приобретенный иммунитет.
2. Верхние и нижние дыхательные пути ребенка имеют меньший диаметр и легко подвергаются обструкции секретом или инородным телом, а также при отеке слизистой оболочки. Сопротивление бронхов потоку воздуха обратно пропорционально 4-й степени радиуса бронха: уменьшение радиуса наполовину приводит к 16-кратному увеличению сопротивления. Таким образом, отек слизистой трахеи всего на 1 мм при диаметре трахеи 5 мм ведет к значительно большему увеличению сопротивления, чем отек трахеи, имеющей диаметр 10 мм. С 2 мес. жизни резистентность дыхательных путей начинает снижаться.
3. У детей грудная клетка более эластична, чем у взрослых. При обструкции дыхательных путей и усиленном вдохе из-за повышенной эластичности возникает выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки и снижение эффективности дыхания. Более эластичная грудная клетка хуже поддерживает объем легких.
4. Дыхательный объем в конце выдоха у младенцев равен объему спадения легких, что предрасполагает к коллабированию мелких дыхательных путей и последующему развитию гипоксии. На фоне гипоксии увеличивается вероятность бронхоспазма.
5. Количество альвеол в раннем детском возрасте снижено, что увеличивает вероятность вентиляционно-перфузионных нарушений.
6. Дыхательная мускулатура у маленьких детей относительно слабая. У детей первых лет жизни диафрагма является главной дыхательной мышцей, а межреберные и добавочные мышцы вносят относительно небольшой вклад в дыхательные движения. Усталость дыхательных мышц может развиваться у детей очень быстро и повлечь за собой остановку дыхания.
7. У младенцев легочные артерии имеют более выраженную мышечную стенку, что предрасполагает к возникновению легочной гипертензии, что, в свою очередь, может вести к шунтированию крови справа налево, открытию артериального протока (в ранний неонатальный период), нарушению вентиляционно-перфузионных отношений и дальнейшей гипоксии.
8. В отличие от обычного респираторного дистресса, в ответ на воздействие инфекционного агента в первые 1-2 месяца жизни может произойти парадоксальное угнетение контроля за дыханием и возникновение апноэ или гиповентиляции.
9. До 4-6 мес. жизни в крови ребенка циркулирует фетальный гемоглобин, отличающийся сниженной способностью отдавать кислород тканям; этим объясняется смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Поэтому в первые месяцы жизни РаO2 выше.