Лечебно-диагностический подход к ребенку с сердечной недостаточностью

У ребенка с тяжелой сердечной патологией могут наблюдаться одышка, цианоз и клиника кардиогенного шока.

Объемная перегрузка левого желудочка или увеличение легочного кровотока
Дефект межжелудочковой перегородки	Дефект межпредсердной перегородки
Общий артериальный ствол	Открытый артериальный проток
Обструкция выхода из левого желудочка
Гипертрофическая кардиомиопатия	Критический стеноз аорты
Коарктация аорты	Гипоплазия левого желудочка
Первичная недостаточность насосной функции
Миокардит	Кардиомиопатия
Аритмия
Наджелудочковая тахикардия	Полная атриовентрикулярная блокада

Неотложная терапия острой сердечной недостаточности

1. Оцените ABC.
2. При наличии таких симптомов, как снижение наполнения пульса, низкое артериальное давление, выраженная бледность и угнетение сознания, проводите терапию кардиогенного шока.
3. Если показатели кровообращения и сатурации в норме или значительно улучшаются на фоне проводимой через лицевую маску оксигенотерапии, а признаки сердечной недостаточности сохраняются, причину дыхательной недостаточности следует искать в перегрузке малого круга кровообращения на фоне значительного лево-правого сброса крови.

Шунтирование крови может происходить через дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток или общий артериальный ствол. Во многих случаях при аускультации сердца выслушивается шум. При рентгенографии органов грудной клетки можно получить дополнительную информацию: увеличенное или шароообразное сердце и радиологические признаки застоя в малом круге кровообращения. В таком случае следует назначить:

1. кислородотерапию с высоким потоком кислорода через лицевую маску с резервуаром:
2. диуретик — фуросемид (1 мг/кг в/в с последующим назначением в дозе 1—2 мг/кг/сут., разделенной на 1—3 введения); при отсутствии диуретического эффекта в течение 2 ч следует повторить болюсное введение фуросемида в дозе 1 мг/кг.
3. У новорожденных первых дней жизни с дыхательными нарушениями и нарастающим цианозом при отсутствии эффекта от оксигенотерапии следует исключить дуктусзависимые врожденные пороки сердца, такие как атрезия трикуспидального клапана или атрезия легочной артерии.

С целью открытия и/или поддержания в открытом состоянии артериального протока во время транспортировки пациента в кардиохирургическое отделение проводится постоянное внутривенное введение алпростадила в начальной дозе 0,05 мкг/кг/мин. В связи с тяжестью состояния пациента и риском возникновения апноэ на фоне введения алпростадила на время транспортировки необходимо обеспечить интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.

Так как кислород способствует закрытию артериального протока, процентное содержание кислорода в дыхательной смеси следует подбирать индивидуально под контролем пульсоксиметрии с тем, чтобы обеспечить наиболее эффективную концентрацию для каждого новорожденного.

Причиной одышки на фоне сердечной недостаточности у детей всех возрастов может быть миокардит. Для него характерна выраженная синусовая тахикардия при отсутствии структурных изменений в сердце. Терапевтические мероприятия включают в себя оксигенотерапию и назначение диуретиков.

У всех детей с сердечной недостаточностью необходимо взять общий и биохимический анализы крови с определением мочевины, электролитов, кальция, глюкозы и газового анализа крови. Всем детям, особенно младенцам, рекомендуется рутинный скрининг на инфекции, в том числе микробиологическое исследование крови. Обязательно выполняются ЭКГ-исследование в 12 отведениях и рентгенография органов грудной клетки. Пациенты с подозрением на заболевание сердца должны быть проконсультированы детским кардиологом; эхокардиография практически всегда позволяет установить диагноз. В большинстве случаев требуется транспортировка на этап специализированной помощи.

Краткие сведения о сердечной недостаточности в педиатрии

У детей первых месяцев жизни сердечная недостаточность развивается обычно на фоне врожденных пороков сердца (ВПС), и медикаментозная терапия призвана улучшить клиническое состояние больного перед хирургическим лечением. При современных принципах ведения беременности и родов новорожденные выписываются из родильного отделения спустя несколько часов после рождения. Поэтому дети с тяжелыми ВПС могут поступать в обычное педиатрическое отделение или отделение неотложной помощи.

Наиболее распространенные пороки сердца обычно диагностируются внутриутробно или сразу же после рождения, но некоторые могут манифестировать уже после выписки из роддома. Это обусловлено тем, что при физиологическом снижении давления в системе легочных артерий, возникающем в первые часы или недели жизни, кровь при наличии таких пороков, как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток или общий артериальный ствол, начинает шунтироваться слева направо.

Нарастание сброса крови приводит к застою в легких и развитию клиники сердечной недостаточности, проявляющейся жалобами на нарушение питания, потливость и одышку. У некоторых детей манифестация сердечной недостаточности происходит через несколько месяцев после рождения на фоне присоединения респираторной инфекции, обычно бронхиолита.

Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца

Существует несколько видов редких и более сложных ВПС, при которых открытый артериальный проток является необходимым условием для поддержания легочного или системного кровообращения. В норме артериальный проток закрывается в первые 24 часа жизни ребенка. Задержка облитерации протока может наблюдаться при ряде ВПС.

Обструктивные нарушения в системе легочной артерии наблюдаются при атрезии легочной артерии, стенозе клапана легочной артерии, атрезии трехстворчатого клапана, тяжелой тетраде Фалло и в некоторых случаях транспозиции магистральных сосудов. При данных пороках отсутствует эффективный ток крови от правого желудочка в легочную артерию и, следовательно, легочный кровоток и оксигенация крови зависят от притока крови из аорты через открытый артериальный проток.

У детей с нарушением легочного кровотока с первых дней жизни развиваются цианоз, одышка или кардиогенный шок. При аускультации может выслушиваться характерный шум в сердце, но гораздо чаще шум не определяется. Во всех случаях отмечается увеличение размеров печени. Клиническая картина усугубляется по мере закрытия артериального протока. Полное закрытие артериального протока приводит к смерти ребенка от гипоксии.

Существует ряд пороков сердца, при которых системный кровоток зависит от поступления крови из легочной артерии в аорту через открытый артериальный проток. Это отмечается при выраженной коарктации аорты, стенозе аорты и синдроме гипоплазии левого сердца.

Для этих пороков характерно то, что у ребенка появляются утомление при кормлении, одышка, серый колорит кожных покровов и нарушение периферической микроциркуляции. При осмотре выявляются симптомы сердечной недостаточности, а в более тяжелых случаях — кардиогенный шок. Типичным для данных пороков симптомом является ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях.

У детей более старшего возраста обычной причиной остро развивающейся сердечной недостаточности являются миокардит и кардиомиопатия, которые в настоящее время встречаются достаточно редко (см. табл. 8.1). Симптомами этих заболеваний являются слабость, непереносимость физических нагрузок, анорексия, боли в животе и кашель. При исследовании выявляются выраженная синусовая тахикардия, гепатомегалия, повышение центрального венозного давления и инспираторные хрипы при аускультации.

Дифференциальная диагностика сердечной недостаточности и бронхиолита у детей первых месяцев жизни

Бронхиолит бывает трудно отличить от сердечной недостаточности, особенно если бронхиолит явился пусковым фактором манифестации ранее не диагностированного заболевания сердца. Используют следующие дифференциально-диагностические критерии:

Сердечная недостаточность	Бронхиолит
Нарушение питания по мере нарастания сердечной недостаточности
Беспокойство, потливость
Тахикардия и тахипноэ	Насморк, грубый кашель
Бледность, конечности прохладные на ощупь
Увеличение сердца	Сердце не увеличено или уменьшено в размерах
Смещение верхушечного толчка
Увеличение печени	Границы печени смещены вниз
Ритм галопа
Шум	Шум отсутствует
На рентгенограмме участки застоя в сосудах легких и увеличение границ сердца	На рентгенограмме легкие повышенной воздушности

Периферические отеки у детей наблюдаются реже, чем у взрослых. В связи с этим у младенцев могут возникнуть трудности при проведении дифференциальной диагностики сердечной недостаточности и бронхиолита, однако такие кардинальные симптомы, как выраженная гепатомегалия, увеличение размеров сердца, смещение верхушки сердца, а также ритм галопа и шум, указывают на сердечную недостаточность.

На рентгенограммах грудной клетки при этом будут отмечаться кардиомегалия и застой в легких, в отличие от повышенной воздушности легких, характерной для бронхиолита.