Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейВ этом разделе вы узнаете:
Нарушение сознания наблюдается при ряде заболеваний, травмах и отравлениях и может прогрессировать от сонливости (сокращение периодов бодрствования и увеличение продолжительности сна) до полной потери сознания (неразбудимость и неотвечаемость на раздражители). Для стандартизации оценки уровня сознания и для улучшения взаимопонимания между врачами были разработаны шкала комы Глазго и шкала комы у детей. Шкала комы Глазго была первоначально разработана и утверждена для использования при черепно-мозговых травмах, но в дальнейшем стала очень ценным инструментом в оценке уровня сознания у больных с самой различной патологией.
В 95% случаев причиной комы у детей является диффузное метаболическое повреждение головного мозга (включая церебральную гипоксию и ишемию) и в 5% — структурные повреждения. Метаболические нарушения могут сопровождаться как общемозговыми, так и очаговыми симптомами, создавая видимость очагового повреждения. Первые симптомы метаболической энцефалопатии могут быть едва заметны и проявляться рассеянностью и снижением скорости реакции. Уровень сознания при метаболической энцефалопатии очень вариабелен и быстро изменяется. Ниже представлены наиболее частые причины комы у детей.
Таблица 11.1. Шкала комы Глазго и шкала комы у детей
|
Шкала комы Глазго (4-15 лет) |
|
Шкала комы у детей (<4 лет) |
|
|---|---|---|---|
|
Реакция |
Баллы |
Реакция |
Баллы |
|
Открывание глаз |
|
Открывание глаз |
|
|
Самопроизвольно |
4 |
Самопроизвольно |
4 |
|
На голос |
3 |
На голос |
3 |
|
На боль |
2 |
На боль |
2 |
|
Нет реакции на боль |
1 |
Нет реакции на боль |
1 |
|
Наилучшая двигательная реакция |
|
Наилучшая двигательная реакция |
|
|
Выполняет словесные команды |
6 |
Спонтанная или выполняет словесные команды |
6
|
|
Локализует боль |
5 |
Локализует боль или сопротивляется осмотру |
5 |
|
Отстраняется от болевого раздражителя |
4
|
Отстраняется от болевого раздражителя |
4 |
|
Сгибательная поза на боль (декортикация) |
3 |
Сгибательная поза на боль (декортикация) |
3 |
|
Разгибательная поза на боль (децеребрация) |
2 |
Разгибательная поза на боль (децеребрация) |
2 |
|
Нет реакции на боль |
1 |
Нет реакции на боль |
1 |
|
Наилучшая речевая реакция |
|
Наилучшая речевая реакция |
|
|
Понимает и отвечает |
5 |
Лепет, гуление, отдельные слова в обычном объеме |
5
|
|
Дезориентирован и отвечает |
4 |
Общается меньше, чем обычно, спонтанный возбужденный крик |
4
|
|
Бессвязные слова |
3 |
Крик (плач) на болевой стимул |
3 |
|
Неразборчивые звуки |
2 |
Стон на болевой стимул |
2 |
|
Нет реакции на боль |
1 |
Нет реакции на боль |
1 |
Дети с нарушением сознания обычно поступают в больницу в сопровождении родителей, которые вполне осознают тяжесть состояния их ребенка. Родители также могут сообщить некоторые дополнительные сведения, например, о повышении температуры у ребенка, его жалобах на головную боль, возможном отравлении, что может помочь врачу в постановке предварительного диагноза.
В раннем детском возрасте до закрытия швов черепа при медленном развитии патологического процесса в головном мозге (например, при гидроцефалии) может происходить значительное увеличение внутричерепного объема. У детей более старшего возраста с закрытыми швами и родничками, т.е. фиксированным внутричерепным объемом, увеличение объема мозга на фоне его отека, при гематоме или блокаде путей оттока ликвора приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД). Первоначально это компенсируется оттоком венозной крови и ликвора из полости черепа, что приводит к уменьшению внутричерепного объема. Вскоре компенсаторные механизмы исчерпываются и начинает повышаться ВЧД, что ведет к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) и артериального кровотока в мозге.
САД - среднее артериальное давление. Уменьшение ЦПД сопровождается снижением церебрального кровотока, который в норме составляет 50 мл/100 г ткани мозга в минуту. При снижении церебрального кровотока менее 20 мл/100 г ткани мозга в минуту возникает ишемия мозга. Основная цель проводимых терапевтических мероприятий — поддержать ЦПД выше 50—60 мм рт.ст.
При повышении внутричерепного давления возникает дислокация мозговых структур через естественные отверстия в полости черепа. В зависимости от локализации зоны компрессии мозга выделяют два клинических синдрома.
В результате смещения мозга по направлению к большому затылочному отверстию происходит вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом у ребенка появляется ригидность затылочных мышц, а в терминальную стадию развивается брадикардия, артериальная гипертензия и нерегулярность дыхания с последующей его остановкой.
Увеличение внутричерепного объема происходит преимущественно супратенториально. Крючок, являющийся частью гиппокамповой извилины, по мере увеличения супратенториального объема смещается в тенториальную вырезку и сдавливается свободным краем намета мозжечка. Если процесс исходно локализован только в одном из полушарий (например, субдуральная или эпидуральная гематома), то одностороннее височно-тенториальное вклинение ведет к сдавлению третьей пары черепных нервов, что проявляется ипсилатеральным расширением зрачка. Затем возникает периферический парез глазодвигательного нерва, проявляющийся невозможностью отклонения взгляда в сторону. В зависимости от степени прогрессирования вклинения в дальнейшем развивается гемиплегия или квадриплегия.
Рис. 11.1. Виды вклинения головного мозга
При коме проведение люмбальной пункции противопоказано. Целью проведения люмбальной пункции является подтверждение менингита и определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. У детей с выраженной внутричерепной гипертензией люмбальная пункция может привести к вклинению мозга и смерти. В отличие от хронической внутричерепной гипертензии при остром повышении ВЧД отсутствие изменения на глазном дне не исключает тяжелой внутричерепной гипертензии.
При подозрении на менингит и энцефалит показано проведение люмбальной пункции, однако при резко выраженной клинике отека головного мозга антибактериальную или противовирусную терапию (ацикловир) назначают по подозрению, а выполнение люмбальной пункции следует отложить до стабилизации состояния ребенка. Диагностически важны результаты бактериологического исследования и данные полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Относительные противопоказания для проведения люмбальной пункции представлены ниже.