Первичная оценка ребенка с угнетением сознания

Первостепенное значение в лечении больных с угнетением сознания принадлежит оценке и, при необходимости, восстановлению проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Это позволяет убедиться в том, что угнетение сознания не обусловлено нарушением жизненно важных функций, а также позволяет на фоне нормализации доставки кислорода к головному мозгу предупредить дальнейшее его повреждение.

О проведении первичной оценки речь идет в «Структурный подход в лечении критических состояний у детей». Ниже представлены лишь основные положения.

Дыхательные пути

Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей. Оцените проходимость дыхательных путей:

1. наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки, симметричностью и наличием втяжений,
2. выслушивая дыхательные шумы и стридор,
3. чувствуя выдыхаемый воздух.

Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию.

Дыхание

1. Оценка дыхательных усилий:
2. Частота дыхания
3. Втяжения
4. Свистящее дыхание
5. Расширение крыльев носа
6. Гаспинг
7. Стридор

Участие вспомогательной мускулатуры

Исключения

Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:

1. утомлении,
2. центральном угнетении дыхания,
3. нервно-мышечных заболеваниях

Эффективность дыхания:

1. экскурсия грудной клетки или живота;
2. дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аускультации;
3. SaО2 при дыхании воздухом.

Влияние дыхательной недостаточности на другие органы: частота сердечных сокращений; цвет кожи; уровень сознания.

Кровообращение

Частота сердечных сокращений: необъяснимая брадикардия может указывать на наличие внутричерепной гипертензии. Наполнение пульса.

Артериальное давление: значительная артериальная гипертензия может быть как причиной, так и следствием комы. Время капиллярного наполнения. Температура и цвет кожи.

Влияние на дыхание и уровень сознания: наличие ацидотического дыхания может свидетельствовать о метаболическом ацидозе на фоне сахарного диабета, отравления салицилатами или этиленгликолем как причине комы.

1. Неврологический статус
2. Уровень сознания (AVPU).
3. Размер зрачков и их фотореакция (см. таблицу ниже).

Поза: декортикационная или децеребрационная ригидность у ранее нормального ребенка указывает на внутричерепную гипертензию.

Наличие ригидности мышц шеи и выбухания большого родничка у младенцев свидетельствует о менингите (однако возможно и при субарахноидальном кровоизлиянии).

Судорожная готовность или судороги, выраженность которых у детей может быть очень слабой.

Изменения размера зрачков
Размер зрачков и их реактивность	Причина
Узкие реагирующие зрачки	Метаболические нарушения Повреждение продолговатого мозга
«Точечные» зрачки	Метаболические нарушения Отравление наркотиками/фосфорорганическими соединениями
Фиксированные зрачки среднего размера	Повреждение среднего мозга
Фиксированные расширенные зрачки	Гипотермия Тяжелая гипоксия Барбитураты (поздний симптом) Во время и после судорог Антихолинергические препараты
Одностороннее расширение зрачка	Быстро нарастающее ипсилатеральное повреждение Тенториальное вклинение Повреждение n. ocolomotorius Эпилептические судороги

При внутричерепной гипертензии требуется проведение специфической оценки состояния пациента. Существует всего несколько абсолютных симптомов внутричерепной гипертензии, таких как отек диска зрительного нерва, напряженный и выбухающий родничок и отсутствие пульсации вен при исследовании глазного дна. Все три симптома нередко отсутствуют при остром повышении ВЧД.

Следующие причины указывают на повышение ВЧД у ранее здорового ребенка, находящегося в коме (<9 баллов по шкале комы Глазго), причиной возникновения которой не являются судороги:

На повышение внутричерепного давления указывает наличие следующих симптомов:

1. Патологические окулоцефалические рефлексы (не оценивать у больных с травмой шеи!):
при повороте головы в сторону глазные яблоки (при сохранении рефлекса) двигаются в сторону, противоположную движению головы; патологический ответ - отсутствие или беспорядочное движение глаз;
отсутствие при сгибании головы согласованного движения глазных яблок, которые при сохраненном рефлексе должны отклонять вверх - симптом, подтверждающий внутричерепную гипертензию.

2. Патологическая поза:
а) декортикация (флексорный гипертонус в руках, экстензорный - в ногах);
б) децеребрация (экстензорный гипертонус в руках и ногах).
Патологическую позу можно вызвать болезненной стимуляцией.

3. Нарушение зрачковой реакции или одно-, двустороннее расширение зрачков.
4. Патологическое дыхание. При повышении ВЧД возможны различные варианты патологического дыхания, начиная с гипервентиляции и заканчивая дыханием Чейна-Стокса и апноэ.
5. Триада Кушинга: урежение пульса, повышение артериального давления и патологическое дыхание - поздние признаки повышения ВЧД.

Внешний осмотр

Сыпь: при наличии сыпи определите, не является ли она следствием менингококковой инфекции или синдрома жестокого обращения.

Лихорадка: повышение температуры тела является предположительным симптомом инфекционного заболевания (но нормальная температура не исключает инфекционный процесс) или отравления психостимуляторами, кокаином или салицилатами.

Реанимация

Рис. 11.2. Алгоритм начальной терапии комы

Дыхательные пути

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей является первым условием успешной реанимации. Если проходимость дыхательных путей нарушена, то ее необходимо восстановить и поддержать с помощью мануальных приемов и затем провести масочную вентиляцию кислородом. Можно использовать воздуховоды. Затем следует произвести интубацию трахеи при участии опытного врача.
2. При оценке «Р» или «U» по шкале AVPU или отсутствии кашлевого и рвотного рефлексов дыхательные пути пациента находятся под угрозой. Проходимость дыхательных путей надо поддерживать при помощи специальных приемов или воздуховодов. Следует воспользоваться помощью опытного врача.

Дыхание

1. Все дети с нарушением сознания, после того как обеспечена проходимость дыхательных путей, должны получать дополнительно кислород через маску с резервуаром.
2. Если у ребенка отмечается гиповентиляция, необходимо начать масочную вентиляцию и решить вопрос о проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции. Нарушение дыхания при коме опасно увеличением РаСОг и прогрессированием внутричерепной гипертензии.

Кровообращение

Оптимизация показателей центральной гемодинамики при внутричерепной гипертензии способствует нормализации церебральной перфузии. Однако следует избегать избыточного увлечения инфузионной терапией.

1. Быстро обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.
2. Определите уровень глюкозы крови — никогда не забывайте о глюкозе:
3. в случае сомнения или при невозможности определения глюкозы безопаснее считать, что у пациента гипогликемия (<3 ммоль/л), и ввести внутривенно 5 мл/кг (новорожденным 2 мл/кг) 10% глюкозы.
4. Произведите забор крови на бактериологическое исследование, общий анализ крови, определение показателей почечной и печеночной функции, аммония (направьте в лабораторию, поместив пробу крови на лед), группы крови, резус-фактора и совместимости, газового состава крови.
5. Назначьте антибиотик широкого спектра, обычно это цефтриаксон в дозе 80 мг/кг, при подозрении на сепсис, например менингококкемию, или менингит.
6. Введите внутривенно быстро 20 мл/кг раствора кристаллоидов при наличии признаков шока (см. раздел 9.8 о комплексном лечении шока и менингита у пациентов с менингококкемией).

Неврологический статус

При наличии признаков внутричерепной гипертензии следует предпринять следующие меры:

1. Произведите интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких (РаС02 следует поддерживать на уровне 30—34 мм рт.ст.).
2. Обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем (для облегчения оттока ликвора).
3. Введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, не допуская повышения осмолярности плазмы более 325 мосмоль/л.
4. Обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в месте повреждения) в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.

Если сохраняется нестабильность состояния пациента или наблюдается ухудшение, необходимо повторить первичную оценку и реанимацию. При стабилизации состояния проводится углубленный неврологический осмотр с целью выявления специфических симптомов, помогающих определить вид и степень неврологической дисфункции и план дальнейшего обследования.