Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов при судорожном синдроме у детей

После первичной оценки и реанимации следует тщательно собрать анамнез, включающий подробные сведения о здоровье ребенка, его деятельности в последние 24 часа и перенесенных ранее серьезных заболеваниях.

Обратите внимание на следующие важные моменты:

1. наличие у ребенка на момент осмотра заболевания, протекающего с лихорадкой;
2. недавняя травма в анамнезе;
3. эпилепсия в анамнезе;
4. указание на отравление;
5. время последнего приема пищи;
6. хронические заболевания, которыми страдает ребенок.

После стабилизации ABC, а также исключения или лечения гипогликемии сразу же начинается лечение судорог.

Неотложная терапия судорог

Повторная оценка ABC

Данный протокол лечения судорог, основанный на принципах доказательной медицины, не претендует на абсолютную универсальность. Больные с эпилепсией по-разному реагируют на лекарственную терапию, поэтому им лучше подходит индивидуальная схема лечения. Также следует отметить, что лечение неонатальных судорог отличается от лечения судорог у детей более старшего возраста.

Рис. 12.1. Алгоритм лечения эпилептического статуса

Представленный ниже протокол предназначен для большинства детей с ЭС.

Шаг 1

1. Больным, у которых венозный доступ уже обеспечен или может быть быстро налажен, вводится, в первую очередь, лоразепам в дозе 0,1 мг/кг внутривенно.
2. Детям, которым наладить венозный доступ не представляется возможным, назначается мидазолам 0,5 мг/кг буккально (на слизистую ротовой полости) или диазепам 0,5 мг/кг ректально.

Шаг 2

1. Если спустя 10 мин судороги продолжаются, внутривенно вводится вторая доза лоразепама 0,1 мг/кг.
2. Если ребенок уже получил ректально диазепам, а судороги продолжаются, и налажен венозный доступ, вводится внутривенно лоразепам в дозе 0,1 мг/кг.
3. Если венозный доступ все еще не обеспечен, следует ввести паральдегид ректально в дозе 0,4 мл/кг, смешанный с оливковым маслом в соотношении 1:1. Необходимо оценить возможность внутрикостного введения лоразепама.

У большинства детей лечение будет эффективным после 1-го и 2-го шагов терапии.

Шаг 3

На этой стадии необходима помощь опытного врача для оценки состояния ребенка и планирования дальнейшего лечения. Заранее следует проконсультироваться с анестезиологом, так как, возможно, потребуется анестезия и интубация трахеи, если лечение на данной стадии будет безуспешным.

1. Пока приготавливается раствор фенитоина (доза 18 мг/кг вводится в течение 30 мин), следует ввести паральдегид, если больной еще его не получал.
2. Если судороги купировались до введения фенитоина, его не следует вводить без консультации специалиста.
3. Если судороги прекратились после начала введения фенитоина, то следует ввести всю дозу препарата, так как противосудорожный эффект продлится до 24 ч.
4. Если ребенок уже получает фенитоин в качестве поддерживающей терапии по поводу эпилепсии, то вместо фенитоина вводится фенобарбитал (20 мг/кг в течение 20 мин).

Шаг 4

Если судороги продолжаются спустя 20 мин от начала 3-го шага терапии ЭС, необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога. Следует еще раз проверить дыхательные пути, дыхание и кровообращение, взять кровь для определения глюкозы, газов крови, мочевины, электролитов и кальция, продолжить коррекцию витальных функций и медленную коррекцию метаболических нарушений. При гипертермии назначается парацетамол или диклофенак ректально.

Рассматриваются показания к назначению маннитола (0,25 г/кг внутривенно в течение 30-60 мин).

1. Показано проведение наркоза с использованием тиопентала натрия и миорелаксантов короткого действия.
2. Необходима консультация детского невролога по вопросу дальнейшей тактики лечения.

Детям до 3 лет с хроническим активным течением эпилепсии следует ввести ex juvantibus пиридоксин.

Препараты

Лоразепам

Лоразепам по эффективности равен или даже превосходит диазепам и в меньшей степени угнетает дыхание. Лоразепам имеет более продолжительный период действия (12—24 ч), чем диазепам (менее 1 ч). Лоразепам слабо всасывается при ректальном введении.

Лоразепам не применяется в некоторых странах. Тогда используется альтернативный препарат диазепам в дозе 0,25 мг/кг внутривенно или внутрикостно.

Мидазолам

Мидазолам является антиконвульсантом с короткой продолжительностью действия, купирующим судороги уже через несколько минут, но имеющим меньшую, чем у лоразепама, продолжительность действия. Однако у многих детей судороги после введения мидазолама уже больше не возобновляются. Респираторно-депрессивный эффект (усиливающийся при совместном введении с фенобарбиталом) развивается только у 5% больных, имеет небольшую продолжительность и легко корригируется кратковременной масочной вентиляцией. Мидазолам можно назначать буквально (на слизистую ротовой полости) следующим образом:

1. в шприц набирается такая же доза, что и при внутривенном введении (остерегайтесь попадания осколков стекла ампулы в шприц),
2. шприцем без иглы раствор вводится в защечную область между нижней губой и жевательной поверхностью нижней челюсти.

Недавно проведенное мультицентровое рандомизированное исследование безопасности и эффективности буккального назначения мидазолама по сравнению с ректальным введением диазепама в терапии судорог у детей показало, что буккально введенный мидазолам в 2 раза превосходит по эффективности диазепам, введенный ректально. Степень выраженности угнетения дыхания у обоих препаратов одинакова.

Диазепам

Диазепам также является эффективным короткодействующим антиконвульсантом и имеет схожие с мидазоламом характеристики. Он широко используется, но в последнее время успешно заменяется мидазоламом. Хорошо всасывается при ректальном введении.

Паральдегид

Доза: 0,4 мл/кг ректально (0,3 мл/кг детям до 6 мес), разводится в соотношении 1:1 с оливковым маслом или с физиологическим раствором. Арахисовое масло не рекомендуется из-за возможной аллергической реакции. Паральдегид может вызвать раздражение слизистой прямой кишки, но внутримышечная инъекция препарата очень болезненна и может осложниться асептическим некрозом. Паральдегид вызывает незначительное угнетение дыхания. Он противопоказан при патологии печени. Паральдегид начинает действовать через 10—15 мин, и его действие продолжается 2—4 ч. Не оставляйте паральдегид в пластмассовом шприце более чем на несколько минут.

Фенитоин

Доза: 18 мг/кг внутривенно. Скорость введения не более 1 мг/кг/мин. Препарат разводится 0,9% раствором NaCl, максимально допустимая концентрация — 10 мг в 1 мл раствора.