Неотложная помощь при гипертоническом кризе у детей

Рекомендуется измерить уровень фенитоина в крови через 90—120 мин после окончания его введения.

Фенитоин может вызвать аритмию и снижение артериального давления (АД), поэтому необходимо контролировать ЭКГ и АД. Данный препарат не вызывает существенного угнетения дыхания.

Если ребенок принимает фенитоин постоянно, данный препарат не назначается до определения его содержания в крови. Введение возможно только при уровне меньше 5 мкг/мл. Пик действия фенитоина отмечается в первый час после введения. Фенитоин имеет длительный период полувыведения, зависящий от дозы препарата, и более продолжительный, чем у диазепама, эффект.

Фосфенитоин

Это недавно разработанный предшественник фенитоина. Сам по себе он не является антиконвульсантом, но в организме быстро превращается в фенитоин. Так как фосфенитоин не требует пропиленгликоля в качестве растворителя, его можно вводить более быстро, чем фенитоин (за 5—7 мин). Фосфенитоин вызывает меньше побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, его можно вводить внутримышечно. В настоящее время нет данных об эффективности применения фосфенитоина в педиатрической практике. 75 мг фосфенитоина эквивалентны 50 мг фенитоина.

Тиопентал натрия Вводная доза составляет 4-8 мг/кг внутривенно.

Препарат имеет щелочную реакцию и может вызвать раздражение при подкожном введении.

Тиопентал — анестетик, не обладающий анальгетическими свойствами. Это сильнодействующее средство с выраженными побочными эффектами в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поэтому может применяться только опытными специалистами, владеющими навыками проведения интубации трахеи.

Тиопентал не является эффективным антиконвульсантом длительного действия и назначается при эпилептическом статусе с тем, чтобы облегчить вентиляцию, а также для уменьшения отека мозга, вызванного непрекращающимися судорогами. Введение остальных противосудорожных препаратов на фоне тиопентала необходимо продолжить.

Не следует надолго медикаментозно угнетать мышечный тонус, так как при продолжающихся судорогах это затрудняет адекватную оценку неврологического статуса. При стабилизации состояния ребенка переводят в педиатрическое реанимационное отделение, где он должен находиться под контролем детского невролога. Существует несколько режимов длительного медикаментозного контроля судорог, но их описание выходит за рамки данного пособия.

Общие рекомендации

1. Поддерживайте состояние нормогликемии:
2. остерегайтесь широкого использования инсулина, так как гипергликемия могла возникнуть на фоне стресса.
3. Ограничьте объем инфузионной терапии до 60% от физиологической потребности при наличии признаков задержки жидкости.
4. Оцените и поддерживайте электролитный баланс:
5. по возможности поддерживайте нормальный уровень натрия в крови (135-145 ммоль/л);
6. избегайте гипонатриемии, предпочтение следует отдавать 0,9% или 0,45% NaCl.
7. Проводите противосудорожную терапию и профилактику у пациентов с повторяющимися судорогами.
8. Установите желудочный зонд для аспирации желудочного содержимого.
9. Поддерживайте температуру тела, не допуская ее повышения более 37,5°С.
10. Примите меры по лечению внутричерепной гипертензии:
11. произведите интубацию трахеи и начните искусственную вентиляцию легких (РаСО2 следует поддерживать на уровне 30—34 мм рт.ст.);
12. обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем (для облегчения оттока ликвора);
13. введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, поддерживая уровень осмолярности плазмы не более 325 мосмоль/л;
14. обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в месте повреждения) в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.
15. Катетеризируйте мочевой пузырь (перерастяжение мочевого пузыря может вести к увеличению внутричерепного давления).

Следует регулярно оценивать ABC, так как проводимое лечение может вызвать угнетение дыхания. Особенно это касается применения бензодиазепинов. При проведении ингаляции через маску симптомы гиповентиляции могут маскироваться, если о ней судят только по уровню SaО2. Проверьте несколько раз SaО2 при дыхании воздухом и в случае гиповентиляции обеспечьте искусственную вентиляцию легких. Мониторируйте уровень РаСО2.

При оценке судорожной активности предпочтительными являются методы клинического осмотра и стандартное электроэнцефалографическое исследование.

После купирования судорог необходимо обдумать причины их возникновения. В большинстве случаев удается установить инфекционную причину: начиная от легких самоограничивающихся инфекций, проявляющихся лихорадкой, и заканчивая менингитом. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться дополнительное лечение.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с гипертоническим кризом

Гипертония у детей встречается редко и может наблюдаться при вазоренальной патологии, коарктации аорты и некоторых других состояниях. При рутинном осмотре здорового ребенка артериальное давление измеряется нечасто. При обращении ребенка к врачу по поводу повышенного давления симптомы могут варьировать в зависимости от этиологии гипертонии. У детей чаще, чем у взрослых, отмечаются неврологические симптомы.

Выраженная головная боль с рвотой или без нее может быть следствием повышенного внутричерепного давления. На момент поступления в стационар могут наблюдаться судороги или кома. У некоторых детей гипертонический криз манифестирует парезом лицевого нерва или гемипарезом, а у маленьких детей — апноэ или сердечной недостаточностью.

Измерение артериального давления

У маленьких детей измерить давление бывает достаточно трудно и технические погрешности при измерении могут приводить к ошибочным результатам. Рекомендуется придерживаться следующих правил:

1. Всегда использовать наибольший размер манжетки, которая комфортно охватывает плечо ребенка. При использовании маленькой манжетки получаются завышенные значения АД.
2. Систолическое давление определяется лучше, чем диастолическое, потому что четвертый коротковский тон часто не слышен или его интенсивность стремится к нулю.
3. Если при измерении давления с помощью электронного прибора получены неожиданные результаты, следует перепроверить эти данные ручным способом, прежде чем принимать решение на основании сомнительных цифр.
4. При повышении АД у ребенка с судорогами, болевым синдромом или возбуждением следует повторно произвести измерение в спокойном состоянии пациента.
5. Если ребенок очень маленький или неконтактный, можно использовать метод Допплера. Приблизительно АД можно оценить пальпаторно по напряжению и наполнению пульса.

АД с возрастом повышается, поэтому всегда следует сопоставлять нормальные границы АД с возрастом ребенка. Если давление превышает 95-й центиль, надо повторить измерение и, в случае стабильной гипертензии, назначить лечение. Давление, при котором появляются характерные неврологические симптомы, всегда следует расценивать как экстремально повышенное для данного возраста.

Неотложная терапия артериальной гипертензии

Повторная оценка ABC

Объем неотложной помощи при гипертоническом кризе зависит от ведущего синдрома. Оценка и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики проводятся по стандартной схеме, параллельно оценивается и мониторируется неврологический статус. В качестве противосудорожной терапии эффективны лоразепам, диазепам и мидазолам, при наличии признаков внутричерепной гипертензии производится интубация трахеи, искусственная вентиляция в режиме нормовентиляции, обеспечивается приподнятое положение головы и введение маннитола.

После проведения первичных реанимационных мероприятий осуществляют гипотензивную терапию, объем которой должен быть согласован с детским нефрологом, кардиологом или интенсивистом. Целью проводимой терапии является оптимальное снижение АД, позволяющее уменьшить выраженность клинических симптомов, но не приводящее к гипоперфузии мозга, возникающей при быстром снижении АД и грозящей повреждением зрительного нерва и нарушением неврологических функций. Рекомендуется снизить АД до 95-го центиля в течение 24—48 ч, при этом 1/3 редуцируемого давления должна быть снижена за 8 ч. Обеспечить это можно только при тщательном мониторинге АД и введении антигипертензивных средств методом титрования.

При проведении гипотензивной терапии важно осуществлять мониторинг остроты зрения и состояния зрачков, так как снижение АД может вести к ишемическому инфаркту зрительного нерва. Поэтому при любых зрительных аномалиях, обнаруженных на фоне гипотензивной терапии, необходимо срочно повысить АД с помощью инфузии физиологического раствора или коллоидов. У некоторых детей наблюдается анурия, в связи с чем рекомендуется оценить функцию почек (креатинин, мочевина и электролиты).

Наиболее часто используемые гипотензивные препараты представлены в таблице 12.1. Некоторые специалисты рекомендуют использовать нифедипин как временную меру для стабилизации состояния пациента перед транспортировкой; при назначении любого гипотензивного препарата необходимо следить за АД и контролировать инфузионную терапию.

Лекарственное средство	Доза	Комментарии
Лабеталол	Болюс	Нагрузочная доза
	250-500 мкг/кг	Альфа- и бета-блокатор
	1 -3 мг/кг/ч	Инфузия методом титрования. НЕ НАЗНАЧАТЬ паци­ентам с перегрузкой жидкостью и острой сердечной недостаточностью
Нитропруссид натрия	0,2-1 мкг/кг/мин	Вазодилататор. Вводится методом титрования. Защищать от света. Мониторировать уровень циани­дов в крови
Нифедипин	0,25 мг/кг	Препарат набирается шприцем из капсулы и вводит­ся под язык. Лучше раскусить капсулу и проглотить. Давление может быстро снизиться, так как препарат назначается в виде болюса

Пациент должен быть транспортирован в отделение, специализирующееся в области лечения артериальной гипертонии у детей. Обычно это региональный педиатрический нефрологический или кардиологический центр. Перед транспортировкой ребенка должен проконсультировать специалист данного центра.

Заключение

При оценке состояния и лечении детей с судорогами необходимо следовать структурному подходу, включающему в себя:

1. Первичную оценку
2. Реанимацию
3. Вторичную оценку и выявление ключевых симптомов
4. Неотложную терапию
5. Стабилизацию и транспортировку на этап специализированной терапии