Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейЖизнеугрожающие нарушения должны быть устранены сразу же после их обнаружения при первичном осмотре.
Дыхательные пути
Нарушение проходимости дыхательных путей может быть вызвано обструкцией просвета кровью, рвотными массами, зубами, инородными телами; повреждением или нарушением функции языка, ротоглотки, гортани, трахеи или наружным сдавленней (превертебральная гематома шеи, перелом челюсти со смещением). Но наиболее частой причиной обструкции, особенно у детей без сознания и с сопутствующей черепно-мозговой травмой, является западение языка. Независимо от причины обструкции поддержание проходимости дыхательных путей проводится по общим принципам, при этом обращается внимание на необходимость протекции шейного отдела позвоночника.
Запрокидывание головы и приподнимание подбородка не рекомендуется при травме, так как это может вести к прогрессирующей дислокации в шейном отделе позвоночника.
До тех пор, пока не будет проведено полноценное обследование, у любого пациента необходимо с высокой долей вероятности подразумевать травму шейного отдела позвоночника, если механизм повреждения предполагает возможность спинальной травмы или анамнез не известен. У детей (как и у взрослых) может наблюдаться повреждение позвоночника без рентгенологических изменений на прямой рентгенограмме. Нестабильность связочного аппарата позвоночника, даже при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о переломе, может иметь неблагоприятные последствия.
Если ребенок доступен контакту или находится без сознания, то первоначально стабилизация шейного отдела производится руками, в дальнейшем накладывается жесткий воротник, а голова фиксируется с помощью блоков и ремней. Если ребенок возбужден и недоступен контакту, то ограничиваются только наложением шейного воротника.
Слишком жесткая фиксация головы может вызвать возбуждение и движение в шейном отделе позвоночника. Важно, чтобы ребенок находился в спокойной психологической атмосфере рядом с родителями, чувствовал соответствующую его возрасту поддержку, что уменьшает возбудимость и минимизирует необходимость дополнительных вмешательств.
Рвота представляет очевидную угрозу для незащищенных дыхательных путей, особенно у пациентов с подозрением на спинальную травму. При угрозе возникновения рвоты необходимо уложить ребенка в безопасное положение и обеспечить готовность к проведению аспирации рвотных масс. В том случае, если рвота возникает у ребенка, голова и туловище которого фиксированы на носилках, с целью очистки дыхательных путей можно повернуть носилки с ребенком на бок.
Однако если фиксирующие ленты уже ослаблены, это опасно возникновением нестабильности позвоночника, поэтому поворот должен осуществляться по типу «перекатывания бревна» тремя или четырьмя ассистентами. Альтернативный способ — опустить головной конец носилок, обеспечив дренаж рвотных масс, и произвести их аспирацию.
При необходимости интубации трахеи у пациента с подозрением на травму шеи его голову необходимо фиксировать руками в строго срединном положении. Понятно, что интубация при наложенном шейном воротнике затруднительна из-за невозможности открыть рот. Взвешивая риск неудачной интубации и пользу от наложения воротника, в настоящее время рекомендуется интубировать больного при снятом шейном воротнике, обеспечив ручную иммобилизацию шеи в срединном положении.
В случае успешной интубации трахеи шейный воротник и фиксирующие устройства накладывают вновь. Шейный воротник удаляется в том случае, если получены нормальные рентгенограммы, ребенок не жалуется на боль в шее и в ходе неврологического обследования не выявлено нарушений, указывающих на травму спинного мозга.
При проведении седативной терапии и нервно-мышечной блокады у вентилируемого ребенка не представляется возможным осуществить полноценный неврологический осмотр, поэтому может потребоваться длительная иммобилизация позвоночника. В этом случае показано компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование. Важно убедиться в том, что шейный воротник не сдавливает шейные вены, так как это ведет к нарушению оттока крови и росту внутричерепного давления.
При неадекватном дыхании необходимо начать проведение искусственной вентиляции легких, которая вначале осуществляется с помощью мешка Амбу. Чаще всего ребенок, требующий при первичном осмотре искусственной вентиляции легких, нуждается в дальнейшем в интубации трахеи для обеспечения контроля за дыхательными путями. Ниже представлены показания к интубации и искусственной вентиляции легких.
Показания к интубации трахеи и вентиляции легких:
Если при аускультации легких выявлена асимметричность дыхательных шумов, необходимо исключить пневмоторакс, гемоторакс, смещение эндотрахеальной трубки в один из бронхов, блокаду главных бронхов, коллапс легкого, разрыв диафрагмы, контузию легкого, аспирацию желудочного содержимого или крови. В таком случае должны быть проведены мероприятия неотложной помощи.