Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейНеотложная терапия представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение выявленных при вторичном осмотре нарушений. Хотя эти мероприятия не настолько срочные, как первичные реанимационные мероприятия, они, тем не менее, очень важны в плане предотвращения вторичного ухудшения состояния.
План мероприятий неотложной терапии должен включать лечение выявленных входе вторичного осмотра потенциально угрожающих жизни или состоянию конечностей нарушений. Если это не представляет дополнительный риск для состояния ребенка, в план неотложных мероприятий может быть внесено лечение иных (мелких) травматических повреждений.
После проведения в ходе первичных мероприятий грубой оценки по системе ABCD на втором этапе внимание фокусируется на исследовании анатомических дефектов При этом регулярно (с интервалом 5 мин) повторно оцениваются пульс, артериальное давление, частота дыхания и сатурация. Теперь необходимо детально оценить состояние различных систем органов ребенка, особенно это важно сделать у ребенка с тяжелой травмой:
Повторно оценивается проходимость дыхательных путей. Если проведена интубация трахеи, то проверяется глубина введения интубационной трубки, симметричность дыхательных шумов, исключается эндобронхиальное введение трубки.
У ребенка с черепно-мозговой травмой, травмой грудной клетки и множественными повреждениями, а также при интубации трахеи важную информацию представляют данные исследования газов крови. Для регулярного забора крови с целью мониторинга проводится катетеризация артерии.
Пульсоксиметрия должна осуществляться в непрерывном режиме. У вентилируемого ребенка обязателен капнографический мониторинг, позволяющий контролировать герметичность дыхательного контура и положение интубационной трубки в трахее. Содержание СО2 в выдыхаемом воздухе не должно отождествляться с содержанием СО2 в крови, особенно у ребенка с шоком. Разные концентрации связаны с неравномерной перфузией легких, и степень их выраженности отражает степень нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
Эта система оценивается по схеме: гемодинамика, гемоглобин, гемостаз.
У ребенка с серьезными повреждениями должен проводиться мониторинг ЭКГ. Обычно бывает достаточно осуществлять неинвазивный мониторинг артериального давления. Однако у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и множественными повреждениями лучше проводить мониторинг инвазивного артериального давления в режиме реального времени. Для этого обычно катетеризируют лучевую артерию, что позволяет осуществлять регулярный, с интервалом в 1 ч, забор крови на исследование содержания гемоглобина и гематокрита.
Это необходимо для мониторинга кровотечения и определения показаний к проведению гемотрансфузии. Исследование кислотно-основного состояния (или лактата) крови позволяет судить о тканевой перфузии, которую необходимо также оценивать клинически. Может потребоваться проведение дополнительных вмешательств, например, мониторинг центрального венозного давления, однако эта манипуляция требует от врача специальной подготовки.
У ребенка с тяжелой травмой отражением системной перфузии является почасовой диурез. Его необходимо поддерживать на уровне 1-2 мл/кг/ч и даже выше, если у ребенка имеется синдром длительного сдавления или электротравма, при которых высока вероятность миоглобинурии. Причиной снижения диуреза может быть не только гиповолемия, но и ряд других нарушений. Полиурия может быть следствием избыточной инфузионной терапии или несахарного диабета, развивающегося втечение нескольких часов после получения тяжелой черепно-мозговой травмы.
После массивной кровопотери с целью коррекции коагулопатии может потребоваться трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитов, что осуществляется под контролем времени свертывания крови и уровня тромбоцитов. Нужно учитывать, что гипотермия нарушает свертывающую функцию крови.
Первоначально каждые 15 минут необходимо производить оценку по шкале комы Глазго и определять размер зрачков. Любое ухудшение неврологического статуса требует обсуждения с нейрохирургом и решения вопроса о проведении (в том числе повторном) КТ-исследования. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) необходим для выявления его катастрофического нарастания, а в совокупности с инвазивным определением артериального давления позволяет мониторировать церебральное перфузионное давление.
Датчик для мониторинга ВЧД устанавливается в условиях операционной пли в палате интенсивной терапии. Этот вид мониторинга должен использоваться только высококвалифицированным медицинским персоналом. Однако важность поддержания оптимального церебрального перфузионного давления должна осознаваться всеми, кто вовлечен в оказание медицинской помощи детям с тяжелым травматическим повреждением головного мозга.
Определение и документирование частоты пульса, уровня артериального давления, оксигенации крови, величины зрачков и их реактивности, оценку глубины комы в баллах проводят часто, по крайней мере, каждые 15 минут. Необходимо контролировать концентрацию СО2 в выдыхаемом воздухе, что имеет особо важное значение у вентилируемого ребенка.
При любом ухудшении в состоянии ребенка производится повторная оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения и начинаются соответствующие реанимационные мероприятия.
Нарушение метаболизма, являющегося отражением биохимических процессов, протекающих в организме, может наблюдаться при патологии печени, почек, желудочно-кишечного тракта, нарушении эндокринной регуляции. Ключевым фактором метаболизма является уровень гликемии (никогда не забывайте о глюкозе, особенноу маленьких детей и подростков, принимающих алкоголь) и диурез.
Защитная система организма (травма, инфекция, иммунитет, интоксикация) обеспечивает взаимодействие между организмом как единым целым и окружающей средой Исходя из этого, требуется оценить травму (в том числе позиционную и термическую травму), инфекции (в том числе раневую инфекцию), иммунитет (в том числе необходимость в профилактике столбняка) и интоксикацию (в том числе алкогольную и лекарственную).
В отношении термических повреждений необходимо помнить о том, что гипотермия тормозит свертывание и предрасполагает к инфекции, а гипертермия у пациента с тяжелой травмой головы ведет к нарастанию внутричерепной гипертензии. На этапе вторичного осмотра проводится оценка и обработка раны, при открытых переломах профилактически вводятся антибиотики, оценивается наличие противостолбнячного иммунитета (производилась ли иммунизация против столбняка?), обеспечивается удобное положение ребенка, устраняются такие факторы агрессии, как, например, давление жестких участков воротника на мягкие ткани ребенка.
Наряду с контролем систем органов персоналу транспортной бригады и отделения интенсивной терапии необходимо в очередной раз повторно осмотреть и инструментально обследовать ребенка с целью выявления пропущенных травматических повреждений.
Любое резкое ухудшение в состоянии ребенка требует немедленной оценки проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения и неврологического статуса с целью возобновления реанимационных мероприятий.
При значительном ухудшении состояния пациента следует возвращаться к мероприятиям первичного реанимационного комплекса.