Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейВ этом разделе вы узнаете:
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой причиной летальных исходов при травмах у детей в возрасте 1—15 лет. На долю этих повреждений приходится 40% всех смертей при травме. Чаще всего смертельный исход при ЧМТ возникает в случае дорожно-транспортных происшествий, при этом на первом месте по вероятности возникновения ЧМТ находятся пешеходы, на втором — велосипедисты и на третьем — пассажиры автотранспорта. Падение с высоты является второй наиболее частой причиной ЧМТ с летальным исходом. У младенцев тяжелая ЧМТ возникает преимущественно при синдроме жестокого обращения.
При ЧМТ в головном мозге возникают очаги первичного и вторичного повреждения. Очаг первичного повреждения представляет собой мозговой детрит, состоящий из разрушенных в момент травмы нейронов, аксонов и сосудов. Это безвозвратно погибшие клетки и ткани. Зона вторичного повреждения формируется в результате дальнейшего повреждения нервной ткани на фоне ишемии и других патофизиологических процессов (вторичный инсульт), развивающихся в течение минут, часов и дней после травмы.
В основе развития и прогрессирования вторичного инсульта лежат гипотензия, гипоксия, внутричерепная гипертензия и судороги. Таким образом, ведущая роль в лечении больных с тяжелой ЧМТ принадлежит устранению и минимизации вторичного повреждения головного мозга.
Травма костей черепа и твердой мозговой оболочки может сопровождаться повреждением мозга и сосудов. При открытых ЧМТ с дефектом кости или твердой мозговой оболочки ткань мозга подвергается воздействию внешней среды (непосредственно или через мозговые синусы) и быстро контаминируется микрофлорой.
Вторичное повреждение головного мозга возникает вследствие как прямых вторичных эффектов ЧМТ, так и церебральных осложнений сопутствующих травм и стресса.
Гипотермия позволяет защитить ткань головного мозга от прогрессирующего повреждения, но при температуре менее 35°С нарушается функция тромбоцитов, что опасно усилением кровотечения.
После закрытия швов черепа в возрасте 12—18 мес. внутричерепное пространство у детей, так же как и взрослых, имеет фиксированный объем. Возникновение отека головного мозга или гематомы приводит к увеличению объема внутричерепного содержимого. Начальным компенсаторным механизмом в ответ на это является уменьшение объема цереброспинальной жидкости и внутричерепного пула венозной крови. Когда эти механизмы оказываются несостоятельными, увеличение объема мозга приводит к росту внутричерепного давления и снижению церебральной перфузии.
В норме церебральный кровоток составляет 50 мл крови на 100 г ткани головного мозга в минуту. Падение церебрального перфузионного давления ведет к уменьшению мозгового кровотока. При его снижении менее 20 мл на 100 г ткани мозга в минуту развивается ишемия, что приводит к появлению клеточного отека и, следовательно, к прогрессированию внутричерепной гипертензии. Снижение церебрального кровотока менее 10 мл/100 г в минуту ведет к нарушению процессов деполяризации нейронов и внутриклеточного гомеостаза.
При возникновении диффузного отека головного мозга, локализующегося в супратенториальном пространстве, вначале происходит транстенториальное вклинение срединных мозговых структур (вклинение крючка гиппокампа), а затем вклинение в большое затылочное отверстие (центральное вклинение), ведущее к смерти. Одностороннее повышение внутричерепного давления при гематоме ведет к выпячиванию крючка гиппокампа на стороне поражения. В результате сдавления третьей пары черепных нервов свободным краем намета мозжечка снижается парасимпатический констрикторный тонус цилиарных мышц и происходит расширение зрачка на стороне поражения. При центральном вклинении миндалины мозжечка пролабируют в большое затылочное отверстие и сдавливают ствол мозга.
Наиболее частой причиной повышения внутричерепного давления на фоне ЧМТ у детей является цитотоксический отек головного мозга. Дети особенно предрасположены к его развитию. Причиной повышения внутричерепного давления у детей также являются эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, требующие хирургического лечения.
В зависимости от причины повышения внутричерепного давления лечение будет направлено или на ограничение его дальнейшего роста, или на устранение этиологического фактора (например, хирургическое удаление гематомы).
У младенцев с ЧМТ необходимо принимать во внимание ряд возрастных особенностей. Открытые швы черепа позволяют мозгу до некоторой степени увеличиваться в объеме. Поэтому к моменту появления неврологической симптоматики эпидуральная или субдуральная гематома может достигать больших размеров. В общем анализе крови наблюдается выраженная анемия. У грудных детей высока вероятность возникновения профузного кровотечения из хорошо васкуляризированных мягких тканей головы и развитие шока. У детей старше 1 года с ЧМТ причиной шока являются экстракраниальные повреждения.
Степень тяжести пациентов с ЧМТ может быть разной. Для того чтобы в первую очередь обеспечить помощь детям с наиболее серьезными повреждениями, необходимо проводить медицинскую сортировку. Ниже представлены факторы, свидетельствующие о потенциально серьезном повреждении.
Факторы, свидетельствующие о потенциально серьезном повреждении: