Первая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детейЕсли сознание ребенка сохранено, то большую часть информации о поврежденной конечности можно получить во время ее тщательного осмотра. При этом необходимо стараться избегать причинения боли, например при попытке выявить крепитацию в поврежденной конечности, так как это будет увеличивать возбуждение ребенка и нарушать контакт с ним.
Конечность должна быть осмотрена на предмет изменения цвета кожных покровов, наличия кровоподтеков, отечности, деформации, ссадин и признаков открытого перелома.
Затем необходимо нежно пальпировать конечность для выявления участков болезненности. Определяются температура конечности, время капиллярного наполнения, пульсация сосудов — при необходимости может быть использована допплерография.
В заключение, если ребенок доступен контакту, оценивается объем активных движений. При наличии явных признаков перелома или вывиха и если ребенок отказывается осуществлять активные движения, необходимо избегать и пассивных движений в поврежденной конечности.
Повреждение, угрожающее жизнеспособности конечности
Жизнеспособности конечности может угрожать повреждение сосудов, синдром сдавления или открытый перелом. Эти ситуации обсуждаются ниже.
Повреждение сосудов. Оценка состояния сосудов травмированной конечности является абсолютно необходимым этапом осмотра. Повреждение сосудов может быть вызвано растяжением (приводящим к повреждению интимы или полному разрыву) или проникающим ранением, в том числе отломками кости. Для продолжающегося кровотечения характерна быстрая кровопотеря из открытой раны или быстрое увеличение объема мягких тканей. В связи с возникновением спазма для полного разрыва сосуда не характерно длительное кровотечение. Следует помнить о том, что обычно нервы проходят вблизи сосудов, и при травме они также могут повреждаться.
Наличие пульсации сосудов при клиническом или при допплерографическом исследовании не исключает повреждение сосуда. Снижение наполнения пульса не должно предписываться спазму сосудов.
Ниже представлены признаки повреждения сосудов.
Признаки повреждения сосудов:
При наличии этих симптомов немедленно произвести обследование и начать неотложную терапию. Производят репонирование перелома, при этом следует убедиться в отсутствии сдавления мягких тканей гипсовой повязкой; если после этого улучшения не наблюдается, назначается консультация сосудистого хирурга и решается вопрос о проведении ангиографии. Клинические проявления повреждения сосудов могут появиться позже, поэтому необходим частый повторный осмотр конечности.
Синдром сдавления (компартмент-синдром). При повышении давления внутри фасциального ложа выше уровня давления крови в капиллярах может возникнуть локальная ишемия мышц. Если это состояние вовремя не распознано, оно немедленно ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькманна.
Синдром сдавления обычно развивается в течение нескольких часов и наиболее часто возникает при краш-синдроме. Однако он может возникать и при простых переломах. Ниже представлены его классические симптомы.
Классические признаки синдрома сдавления:
Исчезновение пульса наблюдается лишь в том случае, если давление внутри фасциального ложа возрастает выше уровня артериального давления; при этом в мышцах обычно возникают необратимые изменения. В таком случае необходимо, прежде всего, ослабить фиксирующие повязки и шины. Если это не приводит к улучшению, проводится экстренная фасциотомия.
Открытые переломы
Любая рана вблизи зоны перелома должна рассматриваться как рана, связанная с переломом.
Открытые раны классифицируются в зависимости от степени повреждения мягких тканей, уровня контаминации и наличия или отсутствия сопутствующих нервно-мышечных повреждений. Первоначальная терапия включает в себя удаление загрязняющих рану объектов и наложение стерильной повязки. Нельзя производить лигирование кровоточащих участков, так как при этом могут повредиться нервы. Кровотечение останавливается путем придавливания кровоточащей поверхности.
Назначаются антибиотики широкого спектра, и проверяется противостолбнячный иммунный статус пациента. В дальнейшем проводится хирургическое лечение — обломки кости и другие нежизнеспособные ткани должны быть удалены в течение 6 ч после травмы. Операция проводится хирургом-ортопедом в условиях операционной. С целью сокращения повторных осмотров раны разными специалистами целесообразно сфотографировать рану перед наложением повязки.
Преднамеренные повреждения
Такого рода повреждения должны подозреваться в том случае, если анамнез не согласовывается с клинической картиной травмы.
Переломовывихи
На основании клинической картины может быть затруднительным распознавание перелома и переломовывиха. Помощь при этом может оказать рентгенологическое исследование, но у очень маленьких детей с несформированными центрами окостенения необходимо проведение ультразвукового исследования или МРТ.
У детей старшего возраста (уже имеющих некоторые центры окостенения) перед проведением более инвазивных исследований необходимо произвести сравнительную рентгенографию противоположной конечности. Необходимость в проведении инвазивных методов диагностики обычно возникает на этапе специализированной помощи, кроме случаев повреждения сосудов и нервных стволов, когда требуется ранняя диагностика. При подозрении на переломовывих необходима консультация ортопеда.
Вывихи
Вывихи, за исключением вывиха локтя и бедра, редко встречаются у детей, но так же, как и у взрослых, могут вызывать повреждения нервов и сосудов. Поэтому все вывихи должны быть как можно раньше вправлены.
Эпифизиальные повреждения
Переломы с вовлечением зоны эпифиза могут быть со смещением и без смещения. Необходима консультация хирурга-ортопеда.