Охрана труда и БЖД

Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства имеет некоторые особенности, определяемые условиями труда — сочетание локальной непрерывной вибрации с общей толчкообразной вибрацией, физическим напряжением, вынужденной рабочей позой, охлаждением, шумом и другими неблагоприятными факторами.

Заболевание развивается у трактористов, комбайнеров, водителей тяжелых грузовых машин с большим стажем работы (свыше 10 лет); патологический процесс длительное время протекает компенсированно. Непостоянными и нерезко выраженными являются жалобы на головную боль, головокружение, повышенную потливость, парестезии верхних конечностей, иногда боль в пояснице, надчревной области.

К начальным проявлениям вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства относятся цианоз или мраморная окраска, гипергидроз кистей, утолщение межфаланговых суставов, асимметрии температуры коней, пастозность пальцев рук, иногда положительный феномен «белого пятна», что характерно для периферического ангионевроза верхних конечностей в результате воздействия локальной вибрации на руки. Заболевание прогрессирует очень медленно, что, по-видимому, связано с сезонностью работы.

Клиническая симптоматика умеренно выраженной стадии вибрационной болезни механизаторов укладывается в картину полирадикулонейропатии (полнрадикулоневрит) с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями.

Жалобы таких больных многочисленны: парестезии кистей и стоп (часто это является первой жалобой), боль в нижних и верхних конечностях, усиливающаяся в ночное время, зябкость конечностей, судороги в погах, быстрая утомляемость конечностей, боль в области поясницы, головная боль, чаще в области затылка с ирритацией в височные области. Головная боль сопровождается ощущением закладывания уха. Отмечается также нарушение формулы сна, быстрая утомляемость, повышенная потливость, импотенция. Некоторые авторы (Е. Ц. Андреева-Галанина, В. Г. Артамонова и соавт., 1970; Л. М. Щедрина, 1972) паблюдали у водителей тяжелых грузовых машин приступы побелепия пальцев рук, особенно правой.

В этой стадии вибрационной болезни частыми являются жалобы на преходящую боль в области сердца, сердцебиение, боль в надчревной области, диспепсические явления, изжогу, тошноту, отрыжку, метеоризм.

При объективном обследовании больных в этой стадии отчетливо выражены признаки поражения вегетативной нервной системы: акроцианоз, акрогипергидроз, гиперкератоз ладонной поверхности кистей с трещинами, утолщение ногтевых фаланг и межфаланговых суставов, деформация ногтей, пастозность кистей, иногда ослабление пульсации на коленных артериях, гипотрофия мышц бедер, реже голеней, кистей. О нарушениях трофики тканей свидетельствуют и результаты пробы Мак-Клюр — Олдрича, гистамино-адреналиновой пробы.

Изменения рефлекторной сферы проявляются вначале неравномерным повышением, а затем снижением сухожильных рефлексов, особенно ахилловых. Нарушения чувствительности по полиневритическому типу сочетаются с гипестезией в шейных и верхне-грудных или поясничпо-крестцовых сегментах и снижением вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Часто при этом отмечается болезненность мышц падплечий, вегетативных точек шеи, периферических нервных стволов, слабоположительные симптомы натяжения (Ласега, Мацкевича), ограничение подвижности в поясничном н шейном отделах позвоночного столба.

При вибрационпой болезни у механизаторов сельского хозяйства чаще наблюдается диффузное поражение нервной системы, преимущественно ее периферического отдела, по типу полирадикулонейропатии (полирадикулоневрит) с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями и нерезко выраженным болевым синдромом на фоне вегетативно-сосудистой дистопии. Однако в отдельных случаях могут преобладать проявления полинейропатии (вегетативный полиневрит), шейно-грудного или поясиично-крестцового радикулита, вестибулопатии или шейного вегетативного ганглионита. В исключительных случаях в патологический процесс вовлекается спинной мозг с развитием миелопатии или возникает дисциркуляторная энцефалопатия.

В настоящее время разработана классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации с учетом стадий, клинических синдромов и состояния компенсации патологического процесса (М. Н. Рыжкова и соавт., 1981). В соответствии с этой классификацией в течении заболевания различают 3 стадии.

При первой, начальной стадии вибрационной болезни наблюдаются ангиодистонический синдром центрального или периферического происхождения, у трактористов более выражены периферические сосудистые нарушения; вегетативно-вестибулярный синдром; синдром полинейропатии (вегетативно-сенсорный полиневрит).

Для второй, умеренно выраженной (субкомпенсировапной) стадии характерно развитие следующих синдромов или их сочетаний: церебрально-периферический ангиодистонический синдром; синдром полирадикулонейропатии (полирадикулоневрит); остеохондроз позвоночного столба в сочетании с другими синдромами вибрационной болезни.

Третья, выраженная (декомпенсированная) стадия вибрационной болезпи проявляется дисциркуляторной энцефалопатией в сочетании со стойкими формами радикулополиневрита.

Нередко при вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства диагностируется неврит слуховых нервов различной степени выраженности. Выявлена тенденция к угнетению функции вестибулярного анализатора, склонность к гипертензивным сосудистым реакциям после калорической пробы.

Метод миографии позволяет выявить функциональные нарушения возбудимости мотонейронов, которые выражаются в неспецифических изменениях биотоков мышц верхних и нижних конечностей. О нарушении функционального состояния двигательного анализатора свидетельствует снижение показателей мышечной выносливости. Она снижается раньше, чем показатели силы, что указывает на более ранние изменения функционального состояния центральной нервной системы, чем периферической части нервно-мышечного аппарата.

Нарушения вибрационной чувствительности коррелируют со степенью выраженности трофических нарушений. Повышается порог вибрационной чувствительности, удлиняется время восстановления после вибрационной нагрузки.

Развивающиеся изменения вегетативной нервной системы в известной степени определяют функциональные нарушения сердечнососудистой и пищеварительной систем, которые регистрируются в ранний период заболевания.

У механизаторов с нарастанием стажа работы появляется тенденция к артериальной гипертензии. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа свидетельствует об ангиоспазме или спастикоатонии в начальных стадиях вибрационной болезни; для выраженных стадий характерна атония, определяется снижение кровенаполнения сосудов дистальных отделов конечностей, низкий тонус артериол, выраженный венозный застой. Сосудистые измепения больше выражены на верхних конечностях.

Для характеристики состояния тонуса периферических сосудов и интенсивности пульсового кровенаполнения применяется метод реовазографии. При этом в начальной стадии заболевания отмечается снижение интенсивности кровенаполнения с уменьшением реографического индекса и повышением тонуса сосудов конечностей. При умеренно выраженной стадии вибрационной болезни тонус периферических сосудов снижен, появляются признаки венозного застоя с повышением интенсивности кровенаполнения и увеличением реографического индекса.

Данные электрокардиографии указывают на нарушение экстракардиалыюй регуляции, ритма сердечных сокращений, замедление предсердно-желудочковой проводимости. Позже нарушается сократительная способность миокарда: повышается систолический показатель, снижается потенциал зубцов ЭКГ, уменьшается сердечный выброс и внутрисистолический показатель, укорачивается период изгнания, увеличивается длительность фазы напряжения.

В выраженных стадиях вибрационной болезни нередко развиваются дистрофические изменения миокарда.

Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства нередко сочетается с заболеваниями органов пищеварения — хроническим гастритом с нарушением секреторной (чаще в сторону снижения) и моторной функций желудка.

Частая форма патологии — гастроптоз, который нередко осложняется соляралгией (Н. П. Курбатова и соавт., 1971). При этом отмечается боль в надчревной области, как правило, не связанная с приемом пищи, усиливающаяся при сгибании туловища, запор, метеоризм, общая слабость со своеобразным чувством внутренней пустоты и мелкой дрожи, сосущее ощущение в животе, иногда упорные сердцебиения, тревожное настроение, отмечается болезненность в области чревного сплетения. При вибрационной болезни у женщин-механизаторов, особенно при длительном стаже работы в данной профессии, могут развиваться нарушения менструальной функции, возрастает частота гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания матки и придатков, опущение стенок влагалища, эрозии шейки матки). Исследования Т. П. Фроловой (1975) свидетельствуют о стойких изменениях кровоснабжения органов малого таза трактористок к концу рабочего дня. В менструальную фазу увеличивается скорость артериального притока, не компенсируемого венозным оттоком. Изменения кровоснабжения приводят к выраженным застойным явлениям в сосудах малого таза.

При вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства часто обнаруживаются изменения опорно-двигательного аппарата, преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба (деформирующий спондилез, спондилоартроз, сколиоз, остеохондроз), нередко кистевидные образования, эностоз, остеопороз кистей и стоп. Параллелизма между клиническими проявлениями, тяжестью течения и степепью выраженности патологии позвоночного столба, как правило, не отмечается.

В развитии и формировании клинических признаков вибрациопной болезни у мехапизаторов сельского хозяйства ведущими являются не только сосудистые нарушения, но и выраженные в различной степени изменения в состоянии рецепторных аппаратов многих тканей и периферических нервов. В возникновении их существенную роль играют микротравматизация, переохлаждение, статическое напряжение мышц и т. д.

Длительное воздействие вибрации способствует апгиоспазму, нарушению проницаемости стенок сосудов, застою и отеку тканей. Кроме того, статическое напряжение мышц в условиях ограниченной подвижности тела приводит к нарушению кровоснабжения, развитию гиноксии, венозного застоя в тканях, а следовательно, к изменениям процессов метаболизма и накоплению в мышцах продуктов нарушения обмена. Первичная микротравматизация нерифернческих нервных окончаний и интерорецепторов сосудов дистальных отделов конечностей в результате вибрации и охлаждения усиливает нарушения кровообращения на уровне капилляров, артериол и сосудов среднего калибра (Н. Н. Гущина, 1969). В результате рефлекторного воздействия может нарушаться вегетативно-сосудистая регуляция на уровне спинномозговых узлов, вегетативных центров. Имеют значение также нарушения деятельности ретикулярной формации промежуточного мозга и механизмов регуляции гомеостаза (Э. А. Дрогичина и соавт., 1971).

Нарушения кровообращения при вибрационной болезни у механизаторов носят генерализованный характер. В спинном мозге, особенно в поясничном отделе, методом реографии обнаруживается уменьшение кровенаполнения, снижение тонуса сосудов и скорости венозного оттока, что объясняется резонансными явлениями в поясничном отделе позвоночного столба при воздействии толчкообразной вибрации (Т. П. Фролова, 1975). Наряду с этим повышается тонус сосудов мозга со снижением кровенаполнения, нарастают застойные явления с нарушением венозного оттока. Ускорения, занимающие основное место в механизме воздействия толчкообразной вибрации, являются адекватным раздражителем вестибулярного анализатора. Основному. раздражающему действию подвергаются вестибулярные ядра, отолитовый аппарат, опосредованному — полукружные протоки (Л. П. Спиранде и соавт., 1978).

Длительное воздействие вибрации может привести к деструктивно-дистрофическим изменениям в костно-суставном и связочном аппарате как в результате непосредственного действия вибрации на костную ткань, так и нарушения кровообращения.

Лечение вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства должно быть комплексным, начинать его следует на ранних стадиях заболевания.

При периферическом ангпоневрозе показаны спазмолитические, нейроплегические и ганглиоблокнрующие средства: никоверин— по 1 таблетке 2—3 раза в день, никошпан — по 1 таблетке 3 раза в день после еды, тифен — по 0,03 г 2—3 раза в день после еды, гапглерон — по 0,04 г 3—4 раза в день. Показано широкое использование циапокобаламина. Рекомендуется дарсонвализация дистальных отделов конечностей.

При умеренно выраженной стадии вибрационной болезни из медикаментозных средств можно использовать внутривенно 0,5 % раствор новокаина, пахикарпин — по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день. В этой стадии показан электрофорез новокаина на кисти и стопы. При корешковом синдроме электрофорез новокаина рекомендуют применять па соответствующие отделы позвоночного столба, хороший результат дает применение 2- и 4-камерных ванн с нафталан-скопнефтью; при мышечных нарушениях, сочетающихся с поражением опорно-двигателыюго аппарата,— токи Бернара.

При выраженных трофических нарушениях применяют 2 мл 0,25 % раствора метамизила в сочетании с бензогексонием и аминазином, 1 мл 1 % раствора АТФ внутримышечно, нигексии — по 0,25 г 3—4 раза в день во время или после еды (при снижении артериального давления можно применять элеутерококк).

При выраженном болевом синдроме наблюдается хороший эффект от применения электрофореза новокаина, ипдуктотермип, фонофореза с гидрокортизоном. Можно использовать лечебное действие грязевых аппликаций холодной грязью (37—38 °С), сероводородные н радоновые ванны.

При всех стадиях вибрационной болезни широко показаны массаж, лечебная гимнастика.

При ирритациях шейных вегетативных узлов можно использовать лечебное действие электрофореза новокаина, ганглерона или диадинамотерапии на область пораженных узлов, а также фонофорез гидрокортизона.

При соляралгии целесообразна комплексная терапия: симпатолитические, холинолитические, нейроплегнческне и ганглноблокирующие средства, а также индуктотерапня или электрофорез новокаина на область чревного сплетения.

Экспертиза трудоспособности механизаторов при вибрационной болезни проводится с учетом клинических особенностей (постепенное развитие заболевания при большом трудовом стаже, медленное прогрессирование, длительное сохранение трудоспособности в своей профессии).

При умеренно выраженных стадиях вибрационной болезни лечение следует проводить в стационаре в течение 2 мес с выдачей трудового больничного листка на этот период с последующим переводом на работу, не связанную с воздействием вибрации, значительным физическим напряжением, неблагоприятным производственным микроклиматом. Затем для закрепления эффекта рекомендуется продолжить лечение в санатории.

В более поздних стадиях вибрационной болезни при упорном болевом синдроме, выраженных трофических нарушениях, патологии опорно-двигателыюго аппарата, желудочно-кишечных нарушениях больные нуждаются в неоднократном клиническом и санаторном лечении с последующей переквалификацией и рациональным трудоустройством. При снижении квалификации и потере в заработной плате их надлежит направить на В'ГЭК для установления потери профессиональной трудоспособности.

Профилактика вибрационной болезни (ванны для рук, массаж, производственная гимнастика, УФ-облучение) затрудняется в период уборки урожая и весной из-за большой напряженности труда и отдаленности сельскохозяйственных объектов от места жительства. В этот период особенно важна правильная организация режима питания во избежание развития заболеваний пищеварительной системы. В то же время сезонность работы позволяет планово, без особых затруднений осуществить лечебно-профилактические мероприятия зимой, в период ремонта сельскохозяйственной техники.

В зимний период (ноябрь—февраль) всем механизаторам необходимо проводить 1—2 курса УФ-облучения длительностью в 1 мес. Показано облучение воротниковой зоны электрическим полем УВЧ, 13—15 процедур на курс, длительность процедуры 10 мин. Благоприятный эффект оказывают массаж конечностей, ванны для рук, лечебная гимнастика.

К важным профилактическим мероприятиям следует отнести предварительный медицинский отбор при приеме на работу, тщательное выявление при периодических медицинских осмотрах лиц с доклиническими и начальными проявлениями вибрационной болезни и их лечение.

---

Полезная информация: