Охрана труда и БЖД

Патология опорно-двигательного аппарата и периферических нервов верхних конечностей часто встречаются у работников сельского хозяйства: животноводов, особенно доярок, птицеводов, механизаторов и др. Это связано с постоянным воздействием неблагоприятных профессиональных факторов: значительное динамическое и статическое напряжение верхних конечностей, вынужденная рабочая поза, переохлаждение, однотипные движения рук в быстром темпе. Для того чтобы надоить 1 л молока, доярке необходимо сделать 76—79 жимов пальцами. При трехкратном доении 1 коровы доярка совершает до 2450 жимов.

В одних случаях в клинической картине заболеваний верхних конечностей, вызываемых комплексом неблагоприятных профессиональных факторов, преобладает патология мышц и опорно-двигательного аппарата, в других — изменения периферических нервов и сосудов или смешанные формы.

Г. П. Мазунина и соавторы (1967) выделяют 3 формы патологии мышц, которые следует расценивать как стадии одного и того же процесса: миалгию, миозит, миофасцит или фибромиофасцит. В клинической картине миалгии преобладают субъективные проявления:

повышенная утомляемость мышц, ощущение неловкости в руках при работе, чувство стягивания и тяжести в мышцах кистей, плеча, плечевого пояса, нарушение точности и темпа при работе, боль в руках. Сначала плотность и упругость мышц повышается, что можно определить при надавливании на них, появляются симптом клавиш, мышечные валики, участки болезненного уплотнения.

Уже на стадии миалгии определяется изменение мышечной выносливости, показатели которой особенно снижаются к концу рабочего дня. Изменяются и электролиографические данные: повышается биоэлектрическая активность в покое и при изменении рефлекторного тонуса, нарушаются рецппрокные отношения, появляются залпы низкой амплитуды, что свидетельствует о состоянии повышенной возбудимости в мотонейроне (Г. Н. Мазупина и соавт., 1967). На этой стадии патологический процесс легко обратим.

При прогрессировании заболевания могут появиться дистрофические изменения в виде миозита, миофасцита и фибромиозита. В этих случаях боль в руках усиливается, особенно в ночное время и по утрам. Мышцы, фасции и сухожилия, главным образом в местах прикрепления к кости, при пальпации резко болезненны. При надавливании, в частности в местах перехода мышцы в сухожилия, прощупываются так называемые нервные точки Корнелиуса — мелкие болезненные уплотнения размером с просяное зерно или боб (Э. А. Дрогичина, Г. Н. Мазупина, 1957). Появление точек Корнелиуса, очевидно, связано со спазмом мышечных пучков в результате повышенной рефлекторной возбудимости мышц. Резко болезненные уплотнения в виде валиков плотной консистенции называются гипертонусами. Кроме участков уплотнения мышечной ткани прощупываются и более крупные, различной плотности участки мышц — миогелозы Шаде, имеющие консистенцию затвердевшего студня и связанные, по-видимому, с изменением коллоидов саркоплазмы. На ощупь возле этих участков часто определяется крепитация. У доярок нервные точки Корнелиуса и миогелозы чаще прощупываются в области трапециевидных и ромбовидных мышц, т. е. мышц, подвергающихся длительпому статическому напряжению.

В выраженных стадиях заболевания мышцы становятся дряблыми, мягкими на ощупь, истончаются. На электромиограммах наряду с изменениями, наблюдаемыми при миалгии, отмечается умеренное спижение биоэлектрической активности в пораженных мышцах. В крови повышается содержание аденозинтрифосфорной кислоты, появляется креатинурия, что указывает на усиленное образование креатинина в мышцах и недостаточность процесса его ангидрирования (Э. А. Дрогичина, Г. П. Мазупина, 1957). Утолщаются фасции, особенно в местах перехода мышцы в сухожилие. Иногда в соединительной ткани прощупываются легко смещаемые тяжи — фиорозиты. Межмышечная соединительная ткань на предплечьях и в надлопаточной области разрыхляется, в ней прощупываются целлюлиты — зернисто-дольчатые образования округлой формы, чаще по гребешку лучевой кости, иногда резко болезненные. Плотные тяжи в местах перехода мышц в сухожилия в сочетании с уплотнением фасций носят названия фасцикулитов.

Присоединяется патология связочного аппарата суставов сухожильных влагалищ, капсулы слизистых сумок, надкостницы — фибромиофасцит или фибромиозит. Патология соединительной ткани может проявляться периартритом, эпикондилитом, тендовагинитом. Иногда они преобладают в клинической картине заболеваний верхних конечностей профессиональной этиологии.

Для крепитирующего тепдовагинита характерно резкое затруднение сжатия и разжимания пальцев кистей из-за болезненности. Эти движения сопровождаются хрустом в области сухожильных влагалищ, ощущаемым больным и пальцами врача, наложенными на болезненную припухлость, которая располагается па внутренпей и наружной стороне предплечий по ходу сухожилий. У доярок чаще поражаются сухожильные влагалища тыльной поверхности предплечья.

В отдельных случаях возможно развитие стенозирующего тендовагинита, о чем свидетельствует появление утолщения в области дистального конца лучевой кости, т. е. в области общего сухожильного влагалища короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей большой палец мышцы. Утолщение развивается постепенно, сопровождается болезненностью этой области и особенно сильной болью при движении большого пальца. Утолщенные стенки влагалища сдавливают сухожилия, затрудняя их движения. Крепитации при этом, как правило, не бывает.

В некоторых случаях возможен плечевой периартрит, клинически он выражается в ограничении движений в плечевом суставе и болезненности, особенно при отведении руки в сторону, вверх и закладывании ее за спину. Боль в области плечевого сустава иррадиирует в шею, руку, усиливается в ночное время. При пальпации отмечается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы. Маятникообразные движения в плечевом суставе в пределах 30—40° не болезненны, затруднены ротационные движения. Появляется контрактура — плечо прижато к грудной клетке, отведение его ограничено. Объем возможных активных движений в плечевом суставе меньше объема пассивных движений. В части случаев наблюдается атрофия дельтовидной, над- и подостной мышц. Плечевой периартрит часто сопровождается отечностью и цианозом кисти. На рентгенограммах плечевых суставов патология, как правило, не обнаруживается, шейный или грудной остеохондроз отмечается у подавляющего большинства больных плечевым периартритом.

Значительно реже у сельскохозяйственных рабочих диагностируется эпикондилит, еще реже — стилоидит. Обычно эти заболевания сочетаются с патологией мышечной ткани, фасций (миозитом, фибромиозитом, миофасцикулитом). Наружный эпикондилит встречается чаще, так как в области наружного надмыщелка начинаются многие мышцы-разгибатели. Значительные нагрузки при рывковых движениях и сильном напряжении приводят к травматизации места прикрепления связок и сухожилий к кости, особенно правой, рабочей руки. В результате продолжительной местной травматизации появляется боль, усиливающаяся при рывковых движениях в локте и кисти, при попытке отвести руку за поясницу. Пронация и супинация болезненны при вытянутой руке и безболезненны при согнутом предплечье. При пальпации отмечается болезненность наружного надмыщелка. Напряжение плечелучевой мышцы, имеющее место в начале заболевания, сменяется гипотонией и гипотрофией ее. К рентгенологическим изменениям можно отнести параоссальные обызвествления, краевую резорбцию кортикального слоя надмыщелка, разрастание надкостницы в области латерального надмыщелка.

Профессиональные заболевания рук характеризуются широким вовлечением в патологический процесс периферической нервной системы, особенно вегетативной, с выраженными сосудистыми изменениями (вегетативная полипевралгия и полиневрит, периферический ангиоспастический синдром). Эти изменения выступают на первый план, особенно при длительном воздействии общего охлаждения, повышенной влажности или контакте рук с холодной поверхностью, воздействии вибрации, работе, связанной с однотипными движениями рук в быстром темпе (доярки, телятницы, птичницы, рисоводы, трактористы и др.). Во многих случаях заболевание протекает компенсированно, без болевого синдрома (часто у трактористов), в других случаях снижается профессиональная трудоспособность.

При вегетативной полиневралгии и полиневрите помимо боли ноющего характера, преимущественно ночной и по утрам, отмечается покалывание в руках, парестезии (одеревенение, онемение), судорожное сведение пальцев рук, тугоподвижность их, исчезающие обычно при работе. При объективном обследовании обращает на себя внимание цианоз, похолодание и отечность кистей, пальцы иногда напоминают барабанные палочки из-за отечности ногтевых фаланг, повышенная потливость или сухость кистей, гиперкератоз или истончение кожи ладонной поверхности. Периферические нервные стволы, как правило, болезненны, чувствительность нарушается по типу гипер- или гипестезии верхних конечностей, «коротких или высоких перчаток», иногда чувствительные нарушения распространяются до уровня плечевого сустава и по сегментарному типу. При капилляроскопии наблюдаются спастикоатонии со склонностью к спазмам или атонии, на осциллограммах и реовазограммах — сосудистая дистония, повышение сосудистого тонуса. Гидрофильность тканей верхних конечностей повышена, скорость рассасывания папулы при пробе Мак-Клюра — Олдрича замедлена. Это указывает на ирритацию симпатических образований вегетативной нервной системы. В большинстве случаев снижается венозный тонус, скорость кровотока в венах замедляется, создается венозный застой, что приводит к повышению венозного давления, отечности кистей (В. М. Пинский, 1971). Сухожильные рефлексы с верхних конечностей снижаются только в выраженных стадиях.

При выраженном холодовом полиневрите, а также при заболеваниях рук у доярок может наблюдаться приступообразное побеление пальцев рук, чаще при местном или общем охлаждении. Побеление пальцев рук сопровождается парестезиями, иногда болью, а затем сменяется цианозом или гиперемией кожи. При капилляроскопии ногтевого ложа определяется спазм капилляров: бледный, мутный фон, количество капилляров уменьшено, кровоток не виден. После холодовой пробы капилляры видны в виде исчерченности. В тех случаях, когда акроспазмы заканчиваются выраженным цианозом, наблюдается атония капилляров, крупнозернистый ток, диапедезные кровоизлияния. Температура кожи снижается, более выраженно на стороне, где чаще акроспазмы. На осциллограмме — снижение осцилляторного индекса, асимметрия артериального давления, повышение сосудистого тонуса.

Клиническая картина смешанных форм заболеваний рук доярок характеризуется полиморфностыо клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс мышц, нервов, сосудов, нередко с присоединением нарушений соединительнотканного и костного аппарата в виде остеопороза, остеоартроза, очагов раздражения и уплотнения костной ткани. В тех случаях, когда ведущая роль принадлежит поражениям вегетативной, периферической нервной и мышечной системам, заболевание носит название вегетомиофасцита, вегетомиозита, нейромиозита, нейромпофасцита, если присоединяется поражение сосудистой системы — ангиомионевроза. В выраженпых стадиях заболевания, когда дистрофические нарушения отмечаются во всех указанных тканях, заболевание укладывается в картину апгиомиотрофопевроза верхних конечностей.

Патогенез заболеваний верхних конечностей в результате воздействия физических факторов подробно изложен Г. Н. Мазуниной (1969). Первичные изменения в мышечной ткани развиваются при действии значительного статического и динамического напряжения верхних конечностей, однотипных движений рук в быстром темпе. Длительная механическая микротравматизация рецепторного аппарата мышц способствует возникновению очагов парабиоза в мионевральном аппарате, что приводит к изменению характера передачи возбуждения с нерва па мышцы. В свою очередь изменение медиа-торного обмена сопровождается изменением адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы: нарушаются обменные процессы в мышечной ткани (появляется креатинурия, увеличивается содержание АТФ в крови, обусловленное торможением активности креатннфосфоферазы, меняются белковые компоненты миофибрилл, белков, ферментов саркоплазмы, изменяется кровообращение в мышцах).

При местном охлаждении и травмирующем действии других производственных факторов на рецепторный аппарат и периферические вегетативные окончания происходит ирритация вышележащих отделов нервной системы с развитием очагов застойного возбуждения. В результате возникают нарушения периферического кровообращения, изменения вегетативных функций, трофики и нарушения чувствительности, что может привести к вторичным деструктивным изменениям в мышцах и тканях опорно-двигательного аппарата. Спазм артериол является результатом раздражения рецепторного аппарата сосудов.

Соответственно основпому производственному фактору в первую очередь страдает адекватная чувствительность. Так, при холодовом полиневрите температурная чувствительность, нарушения которой занимают большую зону, понижается раньше, чем появляются нарушения болевой чувствительности.

Таким образом, в развитии заболеваний периферической нервной системы и мышц верхних конечностей ведущую роль играют местные механизмы, развиваются очаги парабиоза в вегетативной нервной системе, мионевральном аппарате. На определенных этапах заболевания создаются очаги повышенной возбудимости и в центральной нервной системе (боковых рогах спинного мозга, ретикулярной формации, стволовых вегетативных образованиях, промежуточном мозге, корковых вегетативных клетках), т. е. возникает порочный круг, что проявляется в стойкости симптоматики заболевания.

Лечение заболеваний нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей проводится с широким использованием физиотерапевтических методов. Особенно показано Уф-облучение воротниковой зоны при нарушении периферического кровообращения; при регионарных акроспазмах хороший эффект оказывают ванны по Гауффе: местная ванна для рук с постепенным в течение 10 мин повышением температуры воды от 33 °С до 42 °С. Применение таких ванн уменьшает боль, парестезии, пастозность, нормализует окраску, температуру кожи, прекращаются или уменьшаются приступы побеления пальцев. При заболеваниях мышц и опорпо-двигательного аппарата показано применение ультразвука, КВ-диатермии, токов Бернара. При всех формах заболеваний верхних конечностей (вегетативный полиневрит, вегетомиофасцит, нейромиофасцит, ангиопевроз) рекомендуются гальванические ванны с эмульсией нафталанской нефти. В результате не только улучшается периферическое кровообращение, но и обмен в тканях, восстанавливается нервная проводимость. Показаны лечебная гимнастика, массаж верхних конечностей и воротниковой зоны. При вегетативном полиневрите массаж кистей противопоказан, так как он повышает, тонус сосудов, уменьшает кровоснабжение.

Из медикаментозных средств показаны пахикарпин, никотиновая кислота, дибазол в малых дозах, АТФ, витамины.

При плечевом периартрите целесообразно применение электрофореза 2—4 % раствора антипирина в сочетании с поперечной диатермией на область сустава. После 10—15 сеансов новокаин или антипирин хорошо заменить калия йодидом. Из физиотерапевтических методов показаны ультразвук, грязи. Рекомендуется подкожное введение под лопатку 64 УЕ лидазы, на курс 10 инъекций.

Профилактика. Механизация и автоматизация производственных процессов являются наиболее радикальными средствами профилактики заболеваний нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей. В тех случаях, когда это пока еще не реализовано, необходимо работать ритмично, что замедляет развитие утомления. Кроме того, нужно стремиться, чтобы производственные движения не были предельно размашисты, в таких случаях утомляются не только мышцы верхних конечностей, но и плечевого пояса.

К профилактическим мероприятиям относятся также вводная и производственная гимнастика, само- и взаимомассаж, с целью повышения реактивности организма — Уф-облучение, закаливание, витаминизация.

Экспертиза трудоспособности лиц с заболеваниями верхних конечностей проводится с учетом выраженности болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений, изменений в мышечной системе и опорно-двигательном аппарате.

При миалгиях верхних конечностей больные временно нетрудоспособны, лечение может проводиться амбулаторно. При нерезко выраженном вегетативном полиневрите, вегетомиофасците, миофасците, нейромиозите верхних конечностей рекомендуется временное, на 1—2 мес, отстранение от работы, связанной со значительным физическим напряжением верхних конечностей, однотипными движениями рук в быстром темпе, неблагоприятными метеорологическими условиями, после чего — возвращение к прежнему труду.

В случаях выраженного фибромиофаспита, вегетомиофасцита, нейромиозита, периартрита, эпикондилита после проведенного лечения в условиях стациопара показано обучение новой профессии, не связанной с воздействием неблагоприятных физических факторов. На период обучения больных новой профессии следует их признать ограниченно трудоспособными по профзаболеванию.

---

Полезная информация: