Руководство по применению респираторов в медицинских учреждениях для профилактики заболеваний туберкулёзом
Приложение F. Руководство CDC (стр. 4-6) Эпидемиология, передача и патогенез ТБ

Среди разных слоёв населения США ТБ распространён неравномерно. Некоторые подгруппы населения  США имеют больший риск заразиться и заболеть ТБ, поскольку у них выше (чем у других людей среди всего населения) вероятность подвергнуться воздействию ТБ и заразиться, или из-за того, что после заражения у них больше вероятность развития заболевания (5). В некоторых случаях могут присутствовать оба этих фактора. К людям, у которых повышенный риск заражения ТБ из-за контакта с больными ТБ в активной форме относят например, родившихся за границей в регионах с высоким уровнем распространённости ТБ (Азия, Африка, Латинская Америка) и отдельные группы населения (некоторые афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты, жители тихоокеанских островов, американские индейцы, коренные жители Аляски, бездомные, заключённые или бывшие заключённые, алкоголики, наркоманы, пожилые люди). В группу людей с большим риском прогрессирования этого заболевания из скрытой в активную форму относят тех, кто был заражён недавно (например - в течение 2-х последних лет), детей до 4-х лет, людей с фиброзными поражениями на снимке грудной клетки, людей, больных некоторыми заболеваниями (например - ВИЧ, силикоз, резекцией желудка или тощеподвздошный анастомоз/[jejuno-ileal bypass], пониженный более чем на 10% по сравнению с нормальным вес тела, хроническая почечная недостаточность с почечным диализом, сахарный диабет, иммуносуппрессия, из-за которой человек проходил курс иммуносупрессивной терапии, некоторые злокачественные новообразования (5). Микробактерии ТБ переносятся частицами воздушного аэрозоля, который образуется при чихании, кашле и разговоре людей, больных ТБ лёгких и/или гортани (6). Размер частиц, переносящих микробактерии ТБ примерно 1-5 мкм, и в нормальных условиях они могут находиться в воздухе не оседая длительное время, что позволяет им разлетаться по всей комнате и заражать другие помещения в здании (7). Заражение происходит тогда, когда восприимчивый человек вдыхает частицы, содержащие микробактерии ТБ, и они, пройдя через рот или нос, и верхние дыхательные пути и бронхи достигают альвеол лёгких. После попадания в альвеолы организмы захватываются альвеолярными макрофагами и разносятся по всему телу. Обычно в течение 2-10 недель после первого заражения ТБ из-за реакции иммунной системы организма дальнейшее распространение и размножение микробактерий ТБ прекращается. Но некоторые из бактерий остаются бездействующими и жизнеспособными в течение многих лет. Это состояние называют заболеванием ТБ в скрытой форме. При проверке таких людей с помощью пробы Манту обычно получается положительная реакция. Но у этих людей нет симптомов ТБ, и они не заразны.

 

В среднем, риск развития ТБ и его перехода в активную форму составляет у заражённых людей 10% в течение их жизни. В течение 2-х первых лет после заражения этот риск максимален. Насколько сейчас известно, у людей, больных ВИЧ, риск заражения ТБ - максимальный. У людей, больных ТБ в скрытой форме, и заразившихся ВИЧ, риск развития активной формы ТБ составляет 9-10% в год (8). У людей, инфицированных ВИЧ и сильно ослабленным иммунитетом, после заражения ТБ риск развития активной формы заболевания максимальный (9-12).

 

Вероятность заражения ТБ после воздействия аэрозоля в первую очередь зависит от концентрации инфекционно-опасных частиц и продолжительности их воздействия. Передача инфекции от больных ТБ облегчается в случае, если у больного ТБ: а) есть болезни лёгких, органов дыхания и гортани, b) если он кашляет или совершает другие подобные действия,     с) есть кислотоустойчивые бактерии в мокроте, d) если больной не закрывает рукой рот или нос при кашле и чихании, е) если на снимке грудной клетки есть полости, f) неправильная или слишком короткая продолжительность химиотерапии, g) проведение процедур, которые могут вызвать кашель или аэрозолизацию мокроты, содержащей микробактерии ТБ. К внешним факторам, способствующим передаче инфекции, относят а) воздействие в небольших, закрытых пространствах, b) недостаточно хорошая местная или общая вентиляция, которые недостаточно эффективно удаляют частицы из воздуха и/или недостаточно быстро замещают заражённый воздух чистым/очищенным, с) Рециркуляция воздуха, содержащего микробактерии ТБ. Свойства людей, которые подвергаются воздействию микробактерий ТБ, которые могут повлиять на заражение, точно не определены. В общем, у тех людей, которые уже были заражены ТБ, риск повторного заражения ниже. Но и среди таких людей может произойти повторное заражение, особенно если у них сильно ослаблен иммунитет. Вероятно, вакцинация (Bacille of Calmette and Guérin BCG) не влияет на риск заражения, она уменьшает риск перехода от скрытой формы ТБ в активную форму (13). Наконец, хотя известно, что ВИЧ способствует развитию активной формы ТБ из скрытой, но неизвестно, увеличивает ли он риск заражения у людей, подвергающихся воздействию аэрозоля ТБ.


 

С. Риск внутрибольничной передачи ТБ.

 

Признаётся, что во внутрибольничных учреждениях существует риск внутрибольничной передачи инфекции (14-22). Величина риска сильно изменяется в зависимости от типа медицинского учреждения и распространённости ТБ в нём, обслуживаемых пациентов, группы медицинских работников и эффективности мероприятий по борьбе с ТБ. В тех местах, где больные ТБ пациенты лечатся до постановки диагноза (ТБ), (где они находятся до) начала лечения и изоляции (например – в помещениях для ожидания в клиниках и в отделениях неотложной помощи) или в помещениях, где проводятся процедуры, вызывающие кашель – риск заражения максимален. Внутрибольничная передача ТБ происходит при близком контакте с людьми, заражёнными ТБ, и при выполнении некоторых процедур (например – бронхоскопии (17), интубации трахеи и отсасывания (18), орошения открытого абсцесса (20) и вскрытии (21,22)). Всасывание мокроты (Sputum induction) и лечение с помощью аэрозолей лекарств, вызывающее кашель, также увеличивают риск распространения ТБ (23,24). Сотрудникам медучреждений нужно быть особенно внимательным для предотвращения передачи микробактерий ТБ в тех лечебных учреждениях, где работают или получают помощь люди с нарушенным иммунитетом (например – больные ВИЧ), особенно при проведении процедур, вызывающих кашель (например – отсасывании мокроты/sputum induction, и лечение пентамидином в аэрозольной форме).

 

Недавно было зарегистрировано несколько вспышек ТБ в медучреждениях (11, 24-28; неопубликованные материалы CDC). Во многих из этих вспышек происходило заражение ТБ с множественной лекарственной устойчивостью - и больных, и медработников. Большинство пациентов и некоторые из медработников были инфицированы ВИЧ, и у них произошло быстрое развитие инфекции в активную форму. Уровень смертности был высокий (43-93%).  Кроме того, интервал между постановкой диагноза и смертью был коротким (в среднем 4-16 недель). Этим вспышкам способствовали: поздняя диагностика ТБ, запоздалое обнаружение устойчивости к (проводимому) лечению, запоздалое начало лечения, запоздалая изоляция и недостаточная продолжительность изоляции, недостаточно (хорошая) вентиляция ТБ-изоляторов, упущения при проведении изоляции больных ТБ, недостаточные предосторожности при проведении процедур, вызывающих кашель, отсутствие или недостаточно высокий уровень респираторной защиты. Анализ данных, собранных в 3-х медучреждениях, и относящихся к (происходивших в них вспышках ТБ) показал, что в тех местах, где были приняты меры, схожие с (рекомендованными в) Руководстве по (профилактике) ТБ 1990г, распространение ТБ сильно уменьшилось иди прекратилось полностью (2, 29-32). Но поскольку несколько мероприятий было выполнено одновременно, то невозможно определить эффективность отдельных мероприятий.

Ссылки

 

2. CDC. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in health care settings, with special focus on HIV-related issues. MMWR 1990;39(No. RR-17).

 

5. CDC. Screening for tuberculosis and tuberculous infection in high-risk populations, and the use of preventive therapy for tuberculous infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. MMWR 1990;39(No. RR-8).

 

6. American Thoracic Society/CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990;142:725-35.

 

7. Wells WF. Aerodynamics of droplet nuclei. In: Airborne contagion and air hygiene. Cambridge:

Harvard University Press, 1955:13-9.

 

8. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1989;320:545-50.

 

9. Di Perri G, Cruciani M, Danzi MC, et al. Nosocomial epidemic of active tuberculosis among HIV-infected patients. Lancet 1989;2:1502-4.

 

10. Daley CL, Small PM, Schecter GF, et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with the human immunodeficiency virus: an analysis using restriction-fragment-length polymorphisms. N Engl J Med 1992;326:231-5.

 

11. Edlin BR, Tokars JI, Grieco MH, et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992;326:1514-21.

 

12. Dooley SW, Villarino E, Lawrence M, et al. Nosocomial transmission of tuberculosis in a hospital unit for HIV-infected patients. JAMA 1992;267:2632-4.

13. Ten Dam HG. Research on BCG vaccination. Adv Tuberc Res 1984;21:79-106.

 

14. Barrett-Connor E. The epidemiology of tuberculosis in physicians. JAMA 1979;241:33-8.

 

15. Brennen C, Muder RR, Muraca PW. Occult endemic tuberculosis in a chronic care facility. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:548-52.

 

16. Goldman KP. Tuberculosis in hospital doctors. Tubercle 1988;69:237-40.

 

17. Catanzaro A. Nosocomial tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982;125:559-62.

Предыдущая Вперед





Полезная информация: