Руководство по применению респираторов в медицинских учреждениях для профилактики заболеваний туберкулёзом
Приложение E. Список контрольных вопросов для проверки выполнения ПРЗ

Запись о проведении проверки изолирующих свойств респиратора

 

Сотрудник __________________________  Специальность ________________________

SS# ________________ Дата рождения ________________ Работодатель ____________

Телефон работодателя ______________________________

Возраст ____________ Вес __________________________ Рост ___________________

Описание условий, из-за которых приходится применять респираторы _____________

__________________________________________________________________________

 

Запись о проверке изолирующих свойств

Изготовитель СИЗ _________________________ Модель № ______________________

Тип и размер лицевой части _________________________________________________

Номер сертификата NIOSH __________________________________________________

Тип фильтра ______________________________________________________________

Номер сертификата NIOSH __________________________________________________

Есть ли медицинские ограничения, указанные врачом? __________________________

Результат проверки порога обонятельной чувствительности?

Дата проверки ____________________ Контрольное вещество ____________________

Прошёл/не прошёл ________________ Комментарий ____________________________

_________________________________________________________________________

                                                          

Подпись лица, проводившего проверку_____________

                                                           Дата _________________________________________

 

Медицинский опросник для тех, кто использует респираторы

 

Сотрудник __________________________  Специальность ________________________

SS# ________________ Дата рождения ________________ Работодатель ____________

Телефон работодателя ______________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Использовали ли Вы респиратор раньше?

Если использовали, опишите все случаи ________________________________________

__________________________________________________________________________

Буде те ли Вы использовать и другие средства индивидуальной защиты?

Если будете, опишите – какие _________________________________________________

Были ли у Вас (или имеются сейчас):

            1.  Заболевания органов дыхания?

            2.  Постоянный кашель?

            3.  Заболевания сердечно-сосудистой системы?

            4.  Одышка?

            5.  Обмороки/приступы, судороги?

            6.  Повышенное давление?

            7.  Диабет?

            8.  Клаустрофобия?

            9.  Заболевания/нарушения кожи?

            10. Тепловой удар?

            11. Проблемы со зрением?

            12. Слух нормальный?

            13. Астма?

            14. Анемия?

            15. Эпилепсия?

            16. Заболевания спины?

            17. Другие обстоятельства, которые могут повлиять на применение респираторов?

При положительном ответе - укажите номер, и опишите всё подробно (при необходимости используйте обратную сторону листа) ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Принимаете ли Вы сейчас лекарства?

Если да, перечислите __________________________________________________________

Курите ли Вы, и курили ли раньше?

Как давно вы бросили курить? __________________________________________________

Сколько пачек в день вы курили (или курите)? ______________________________________

 

                                   Подпись врача ____________ Подпись сотрудника _______________

                                   Дата _____________________ Дата _____________________________

 Запрос на медицинский допуск для работы в респираторе

 

Сотрудник ____________________________________________________________________

Специальность ________________________________________________________________

SS# __________________ Дата рождения ________________ Работодатель ______________

Телефон работодателя ______________________________

Возраст ______________ Рост _________________________ Вес ______________________

Описание работы, выполнение которой требует носку респиратора ____________________

_____________________________________________________________________________

От каких вредных веществ будет защищать респиратор?  ____________________________

_____________________________________________________________________________

Отметьте - какой тип респираторов будет использоваться?

- Респиратор с принудительной подачей воздуха от автономного блока очистки

- Шланговый респиратор

- Фильтрующий

- Другой

 

Отметьте продолжительность использования респиратора:

- Всю смену (ежедневно).

- При выполнении некоторых работ (по случаю, редко).

- При чрезвычайной ситуации.

 

Продолжительность носки (часов в день) _________________________________

 

На рабочем месте повышенная температура?

 

Бригадир/мастер ___________________ Дата ______________________________

 

Заключение врача

 

Сотрудник (ФИО) ____________________________________________________

Может _________________________ Не может ___________________________

Использовать вышеуказанные респираторы ______________________________

Для этого сотрудника действуют ограничения по носке респираторов ________

___________________________________________________________________

Проводивший обследование врач ____________________ Дата _____________
Предыдущая Вперед




Полезная информация: