Несчастный случай с тяжелым исходом произошел на участке фасовки сыра

Травмоопасная ситуация № 27/183-05
возникла в организации ООО «Кипринский молочный завод» г. Барнаула на участке фасовки готовой продукции 29 июля 2005 г. в 9 ч. 40 мин., которая привела С.Л.И. 1954 г.р. к несчастному случаю с тяжелыми последствиями.
        Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай с пострадавшей С.Л.И. произошел на участке фасовки сыра производственного корпуса здания молочного завода, построенного из кирпича. Длина помещения 5 м, ширина 2,5 м, высота 4,5 м. Помещение отделано пластиком, пол мозаичный, ровный. В помещении имеется окно, входные двери. Освещение комбинированное, днем естественное, в темное время суток электрическое, при помощи светильников дневного света. В соответствии с протоколом № 80 от 20.10.05 г. ЦГСЭН г. Барнаула освещение на рабочем месте фасовщицы соответствует установленной норме.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Гильотина для нарезки сыра, 2003 г. выпуска, изготовитель ООО «Кипринский молочный завод».
        Обстоятельства несчастного случая:
29 июля 2005 г. С. Л.И. пришла на работу к 8 ч. На состояние здоровья не жаловалась. Переоделась в санитарную одежду и получила задание от мастера участка фасовки Е.Т.В. по нарезке сыра. До 9 ч. 30 мин. выполняла свои должностные обязанности.
В 9 час. 31 мин. С.Л.И. взяла головку сыра и положила ее на стол гильотины. Включила гильотину и разрезала головку сыра пополам. Одну половину убрала на подсобный стол, вторую положила под нож гильотины, подвинув ее правой рукой до упора, регулирующего толщину нарезки сыра. После этого приступила к нарезке сыра. Отодвинула нарезанный сыр к окну, ведущего в цех упаковки, по направлению к кнопке включения гильотины. Нарезанный кусок сыра, соскользнув со стола, упал на кнопку включения гильотины и вызвал непредвиденное включение гильотины. С. Л.И. посмотрела на нож гильотины и увидела, что кисть ее правой руки прижата ножом гильотины к сыру. Остановить работу гильотины С.Л.И. не могла, т.к. устройства аварийной остановки на гильотине не было. Когда часть кисти с 4 пальцами правой руки отрезало, она закричала с просьбой о помощи. Фасовщица В.В.П. оказала пострадавшей первую медицинскую помощь. Наладчик Б.Н.И., услышав крик пострадавшей С.Л.И., побежал в комнату мастеров и сообщил о произошедшем несчастном случае мастеру Е.Т.В. Е.Т.В. узнала о происшедшем несчастном случае и побежала на участок фасовки, в коридоре встретила пострадавшую С.Л.И., кисть правой руки которой была перевязана и окровавлена. Инспектор отдела кадров С.Ж.В. вызвала скорую помощь. Мастер Е. Т.В., не дожидаясь приезда бригады скорой помощи, организовала срочную доставку пострадавшей С.Л.И. в МУЗ «Городская больница № 1» на дежурной машине, куда она была помещена на лечение в отделение травмы кисти.
Схема несчастного случая приведена на рисунке 8.47.

Схема места несчастного случая
Рисунок 8.47 - Схема места несчастного случая

1 - санпропускник; 
2 - дверь откатная; 
3 - стеллаж; 
4 - пострадавшая; 
5 - кнопка включения гильотины; 
6 - куски сыра;
7 - окно в цех упаковки;
8 - цех упаковки;
9 - нож гильотины;
10, 11 - гильотины;
12 - стол заготовок.
        Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
В соответствии с диагнозом заключения о тяжести производственной травмы, выданного МУП «Городская больница № 1» от 01.08.05 г., пострадавшая С.Л.И. получила полное травматическое отделение правой кисти на уровне средней ладонной борозды.

Дерево событий несчастного случая
Рисунок 8.48 - Дерево событий несчастного случая

    I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Фасовщица;
2 - Стаж работы по профессии - 3 месяца;
3 - Вводный инструктаж - проведен 20.04.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен 17.07.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 20.04.05 г. по 30.04.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - проведено с 18.04.05 г. по 19.04.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда - проведена 19.04.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
    II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Самовключение гильотины;
2 - Отсутствие кнопки аварийного отключения;
3 - Нахождение рук в опасной зоне;
4 - Отсутствие двурукого включения.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Случайное непредвиденное включение гильотины;
2 - Отсутствие аварийного останова машины;
3 - Изготовление гильотины собственными силами без соблюдения требований ГОСТ 12.2.003-91.
    IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Директор завода не обеспечил контроль за безопасным производством работ;
2 - Главный инженер завода допустил изготовление и эксплуатацию гильотины, не отвечающей требованиям безопасности труда.
    V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Установить ограждение на кнопку включения;
2 - Не допускать эксплуатацию машины, не соответствующей требованиям стандартов;
3 - Изготавливать только в соответствии с требованиями стандартов;
4 - Провести внеплановый инструктаж.
Предыдущая Вперед





Полезная информация: