Несчастный случай произошел с механизатором Д. из-за того, что он не имел права вести сварочные работы
Травмоопасная ситуация №
70/227-05,
случившаяся 16 сентября 2005 г. в 10 ч. 15 мин. в организации ФГУП
«Бийский олеум-ный завод» г. Бийск Алтайского края
в цехе № 3, которая закончилась для работника К.Н.И. несчастным случаем
с тяжелыми последствиями.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Площадка обслуживания запорной арматуры хранилищ крепкой азотной кислоты №№ 1-8 участка № 1 цеха № 3 в районе хранилища № 1 инв. № 43262. Вредным производственным фактором является наличие крепкой азотной кислоты в хранилищах и коммуникациях.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Нет.
Обстоятельства несчастного случая:
16 сентября 2005 г. и.о. начальника участка К.Р.В. дал устное задание мастеру участка Ж.В.Н. перекачать крепкую азотную кислоту из хранилищ наружного склада здания 255в в хранилища зд. 255. Мастер Ж.В.Н. дала задание аппаратчикам К.Н.И. и А.И.П. перекачать азотную кислоту из хранилища № 1 в хранилище № 117. Аппаратчики подготовили линию перекачки: открыли вентиль на сифоне хранилища № 1 и закрыли вентиль на общей линии заполнения хранилищ зд. 255в. Так как вентиль закрывался с трудом, К.Н.И. использовала монтажку, но до конца закрыть вентиль не смогла. Затем, включив насос № 10, они попытались заполнить сифон хранилища № 1 кислотой из хранилища № 2, но кислота на насос не пошла, т. к. линия опорожнения хранилища № 2 до насоса № 10 и коллектор линии опорожнения хранилищ зд. 255в через сифоны были зашламованы.
Тогда Ж.В.Н. дала указание аппаратчику А.И.П. включить насос № 1/1 и подать кислоту из хранилища № 105 зд. 255 в сифон хранилища № 1 зд. 255в. Аппаратчик К.Н.И. в это время находилась на площадке обслуживания хранилища № 1 для того, чтобы убедиться в поступлении кислоты в сифон. После включения насоса № 1/1 и подачи им кислоты в линию, Ж. В. Н. и К. Н. И. увидели, что в некоторые прокладки фланцевых соединений линии перекачки и линии заполнения хранилищ №№ 1-8 начала подтекать кислота.
Мастер Ж. В. Н. дала команду К. Н. И. уходить с площадки обслуживания и пошла к аппаратчику А. И. П., чтобы дать команду выключить насос № 1/1. В это время кислотой выдавило часть прокладки из фланцевого соединения между вентилем и линией наполнения хранилища № 1 зд. 255в и облило уходящую К.Н.И. со стороны спины. При этом К.Н.И. была одета в костюм лавсановый, безрукавку суконную, сапоги резиновые, белье нательное х/б, рукавицы КР. При себе имела противогаз. Головной убор на пострадавшей отсутствовал.
К. Н. И. побежала в расположенную рядом электромастерскую, где ей была оказана первая помощь. Далее машиной скорой помощи она была отправлена в МУЗ ГБ № 2.
Вид происшествия:
Воздействие вредных веществ (азотная кислота).
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Химический (азотной кислоты) ожог III АБ степени головы, предплечий и кистей, левого плеча, левой голени, коньюктивы и роговицы OS II степени. Площадь 6%.
Рисунок 11.6 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Аппаратчик приготовления кислотных смесей;
2 - Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный - случай 5 лет 5 мес
3 - Вводный инструктаж - проведен 10.10.1983 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (внеплановый) - проведен 16.09.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 01.04.04 г. по 22.04.04 г.;
6 - Обучение по охране труда - проведено с 24.01.05 г. по 24.04.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда - проведена 09.06.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Превышение рабочего давление в системе перекачки кислоты;
2 - Отсутствие сигнализирующих средств в системе, работающей под давлением;
3 - Нарушение герметизации системы под давлением (разгерметизация).
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неприменение работником средств индивидуальной защиты;
2 - Отсутствие надзора и контроля за эксплуатацией системы перекачки кислоты;
3 - Неудовлетворительная организация производства работ.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - К.Р.В. - и.о. начальника участка № 1 цеха № 3 - п. 2.2, 2.25, 2.28, 2.33, 2.34, 2.55, 4 должностной инструкции начальника участка основных цехов и части обеспечения безопасных условий труда на участке;
2 - Ж.В.Н. - мастер участка № 1 цеха № 3 - п. 2.2, 2.4, 2.8, 2.20, 2.22, 2.29, 2.32, 2.33, 4 должностной инструкции мастера участка основных цехов в части обеспечения соблюдения требований технологического процесса, правильной эксплуатации оборудования;
3 - М.А.С. - мастер по ремонту технологического оборудования - п. 2.4, 2.17, 4 должностной инструкции мастера по ремонту технологического оборудования в части обеспечения исправного технического состояния оборудования и ограждающих устройств;
4 - К.Н.И. - аппаратчик приготовления кислотных смесей - п. 3.2.2 инструкции по охране труда аппаратчиков участка № 1 (зд. 255, 255б, 255в) № 17-5-97 и п. 3.1.6 инструкции по охране труда аппаратчика приготовления смесей 5 и 6 разрядов № 17-7-97 в части правильной эксплуатации оборудования (запорной арматуры) и применения средств индивидуальной защиты (головного убора).
Факт грубой неосторожности не установлен. Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица, ФГУП «Бийский олеумный завод», г. Бийск Алтайского края.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Аппаратурное оформление и технологическую схему хранения и перекачивания кислоты в зд. 255, 255в привести в соответствие с проектом 21491ТХ. Срок исполнения -01.11.05 г.;
2 - Провести ревизию всех ограждающих устройств на участке № 1 цеха № 3 и привести их в соответствие с проектной документацией. Срок исполнения - 15.10.05 г.;
3 - Провести ревизию фланцевых соединений линий нагнетания кислоты в зд. 255, 255в с установкой фторопластовых прокладок. Срок исполнения - 15.11.05 г.;
4 - В инструкции по охране труда более полно описать операцию по перекачиванию кислот из хранилищ зд. 255в на участке № 1 цеха № 3.
5 - Провести внеплановый инструктаж технологического персонала участка № 1 цеха № 3. Срок исполнения - 01.10.05 г.
Рисунок 11.6 - Дерево событий несчастного случая
Квалификация и учет несчастного случая:
Комиссия, проводившая расследование, считает, что несчастный случай с К.Н.И. произошел при выполнении пострадавшей своих трудовых обязанностей и связан с производством. В соответствии со ст. 227 ТК РФ несчастный случай с К.Н.И. подлежит регистрации и учету на ФГУП «Бийский олеумный завод».
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Аппаратчик приготовления кислотных смесей;
2 - Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный - случай 5 лет 5 мес
3 - Вводный инструктаж - проведен 10.10.1983 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (внеплановый) - проведен 16.09.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 01.04.04 г. по 22.04.04 г.;
6 - Обучение по охране труда - проведено с 24.01.05 г. по 24.04.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда - проведена 09.06.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Превышение рабочего давление в системе перекачки кислоты;
2 - Отсутствие сигнализирующих средств в системе, работающей под давлением;
3 - Нарушение герметизации системы под давлением (разгерметизация).
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неприменение работником средств индивидуальной защиты;
2 - Отсутствие надзора и контроля за эксплуатацией системы перекачки кислоты;
3 - Неудовлетворительная организация производства работ.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - К.Р.В. - и.о. начальника участка № 1 цеха № 3 - п. 2.2, 2.25, 2.28, 2.33, 2.34, 2.55, 4 должностной инструкции начальника участка основных цехов и части обеспечения безопасных условий труда на участке;
2 - Ж.В.Н. - мастер участка № 1 цеха № 3 - п. 2.2, 2.4, 2.8, 2.20, 2.22, 2.29, 2.32, 2.33, 4 должностной инструкции мастера участка основных цехов в части обеспечения соблюдения требований технологического процесса, правильной эксплуатации оборудования;
3 - М.А.С. - мастер по ремонту технологического оборудования - п. 2.4, 2.17, 4 должностной инструкции мастера по ремонту технологического оборудования в части обеспечения исправного технического состояния оборудования и ограждающих устройств;
4 - К.Н.И. - аппаратчик приготовления кислотных смесей - п. 3.2.2 инструкции по охране труда аппаратчиков участка № 1 (зд. 255, 255б, 255в) № 17-5-97 и п. 3.1.6 инструкции по охране труда аппаратчика приготовления смесей 5 и 6 разрядов № 17-7-97 в части правильной эксплуатации оборудования (запорной арматуры) и применения средств индивидуальной защиты (головного убора).
Факт грубой неосторожности не установлен. Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица, ФГУП «Бийский олеумный завод», г. Бийск Алтайского края.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Аппаратурное оформление и технологическую схему хранения и перекачивания кислоты в зд. 255, 255в привести в соответствие с проектом 21491ТХ. Срок исполнения -01.11.05 г.;
2 - Провести ревизию всех ограждающих устройств на участке № 1 цеха № 3 и привести их в соответствие с проектной документацией. Срок исполнения - 15.10.05 г.;
3 - Провести ревизию фланцевых соединений линий нагнетания кислоты в зд. 255, 255в с установкой фторопластовых прокладок. Срок исполнения - 15.11.05 г.;
4 - В инструкции по охране труда более полно описать операцию по перекачиванию кислот из хранилищ зд. 255в на участке № 1 цеха № 3.
5 - Провести внеплановый инструктаж технологического персонала участка № 1 цеха № 3. Срок исполнения - 01.10.05 г.
Рисунок 11.6 - Дерево событий несчастного случая
Квалификация и учет несчастного случая:
Комиссия, проводившая расследование, считает, что несчастный случай с К.Н.И. произошел при выполнении пострадавшей своих трудовых обязанностей и связан с производством. В соответствии со ст. 227 ТК РФ несчастный случай с К.Н.И. подлежит регистрации и учету на ФГУП «Бийский олеумный завод».
Полезная информация: