На Бийском олеумном заводе при перекачке азотной кислоты в хранилище обнаружилась разгерметизация одного из фланцевых соединений

Производственная травмоопасная ситуация № 47/203-05
в СПК «Луковский» Панкрушихинского района Алтайского края возникла 25 августа 2005 г. в 9 ч. 30 мин., которая привела рабочего Д.И.С. в возрасте 40 лет к несчастному случаю со смертельным исходом.
        Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай произошел на территории Машинотракторной мастерской (МТМ), принадлежащей СПК «Луковский». Трактор К-700А находился в сцепке с плугом.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Трактор К-700А с навесным сельскохозяйственным агрегатом плугом Кировский тракторный завод 1988 года выпуска инвентарный номер 29 госномер 62-25АВ сварочный аппарат передвижной (данных нет).
        Обстоятельства несчастного случая:
23.08.2005 г. гл. инженером СПК «Луковский» К.Г.К. было дано задание механизатору Д. И. С. провести техуход трактору К-700А и подготовить плуг к вспашке зяби. 24 августа Д. И. С. с 16 ч. был отстранен от работы гл. инженером т. к. находился в алкогольном опьянении. 25 августа к 8 ч. Д. И.С. на ежедневную разнарядку не пришел. В начале рабочего дня К.Г.К. выдал ему болты для крепления лемеха. После разнарядки к механизатору О.П.М. подошел Д. И.С. и попросил подвести к К-700А передвижной сварочный аппарат, работающий от вала отбора мощности трактора МТЗ-80, чтобы срезать болт на отвале плуга. О.П.М. подвез сварочный аппарат и привел его в рабочее состояние. Гл.инженер К.Г.К. в это время на территории МТМ не присутствовал, т.к. отлучился домой по личным вопросам. Д.И.С., не имея допуска к электросварочным работам, взял держатель и отрезал болт на отвале плуга, затем решил приварить ступеньку лестницы подъема в кабину к топливному баку трактора. Для этого он попросил О. П.М. прижать оторванную подножку к баку, а сам начал производить сварку. После того как он произвел прихватку, О. П.М. отошел в сторону на расстояние примерно около 5 м, в это время раздался хлопок. О. П.М. обдало пламенем и на нем загорелась болоньевая куртка. Он снял с себя куртку и затушил ее. Потом, услышан крик Д. И.С. о помощи, стал сбивать с него пламя. После того как удалось погасить пламя на одежде Д. И. С. подбежавшие работники сообщили по телефону в скорую медицинскую помощь и в правление СПК «Луковский». В 8 ч. 40 мин. подъехал К.Г.К. и пострадавшего на автомобиле отправили в хирургическое отделение ЦРБ с. Панкрушиха, где ему был установлен диагноз: Термический ожог тела общей площадью 95%, ожоги дыхательных путей, ожоговый шок тяжелой степени. 4 сентября 2005 года в Панкрушихинской НРБ Д. И.С. скончался. По заключению медицинского свидетельства о смерти № 132 от 05.09.2005 года причиной смерти явилось: ожоговая болезнь, термический ожог пламенем тела площадью 95% и дыхательных путей 2, 3 и 4 степени.

Дерево событий несчастного случая
Рисунок 11.7 - Дерево событий несчастного случая

    І - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Механизатор;
2 - Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай - 1 год 2 месяца;
3 - Вводный инструктаж - проведен;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
    II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неразрешенная, самовольная работа;
2 - Неподготовленность к сварочным работам;
3 - Взрыв бензобака от теплового воздействия сварки.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация производства работ;
2 - Нарушение технологии при ремонте техники;
3 - Отсутствие контроля за работой при ремонте.
    IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Главный инженер не осуществил контроль за состоянием безопасности труда;
2 - Механизатор (пострадавший) нарушил инструкцию по безопасности труда.
    V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Обсудить обстоятельства и причины несчастного случая в коллективе;
2 - Провести внеплановый инструктаж;
3 - Усилить контроль за правилами эксплуатации и ремонтом техники;
4 - Провести обучение и проверку знаний по охране труда механизаторов.
Рисунок 11.7 - Дерево событий несчастного случая
        Квалификация и учет несчастного случая:
На основании собранных материалов расследования согласно статьи 23 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» № 73 от 24.10.2002 г. комиссия установила причины и обстоятельства несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения государственных нормативных требований охраны труда и определила, что действия пострадавшего Д.И.С. в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с СПК «Луковский» и направлены в интересах предприятия. Руководствуясь пунктом 2 и 3 настоящего Положения комиссия квалифицирует несчастный случай, как несчастный случай на производстве подлежащим регистрации и учету в СПК «Луковский».
        Прилагаемые документы и материалы расследования:
1. Извещение о несчастном случае на производстве
2. Акт расследования тяжелого несчастного случая на производстве со смертельным исходом
3. Акт формы Н-1
4. Свидетельство о смерти
5. Медицинское свидетельство о смерти
6. Заключение о степени тяжести.
7. Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая на производстве.
8. Протокол опроса К.Т.К.
9. Протокол опроса О.П.М.
10. Протокол опроса Т.Е.Н.
11. Объяснительная Д.И.С.
12. Протокол осмотра места происшествия.
13. Схема места происшествия.
14. Фотографии трактора К-700А
15. Выписка из приказа № 1.
16. Доверенность родственников пострадавшего.
17. Выписка из журнала проведения инструктажа на рабочем месте.
18. Выписка из инструкции № 22 по охране труда.
19. Копия трудовой книжки.
20. Копия трудового договора
21. Копия справки о составе семьи.
22. Копия справки о среднем заработке за 12 мес.
23. Копия приказа закрепления сельхозтехники.
24. Копия табеля учета рабочего времени.
25. Копия свидетельства о браке.
26. Выписка из нормативных документов на которые имеются ссылки в материалах расследования.
Предыдущая Вперед





Полезная информация: