Машинист автогрейдера Г. оказался под колесами своей машины

Производственная ситуация № 8/163-05
в организации ГУП ДХ АК «Рубцовское ДСУ-6» ГУП «Алтайавтодор» г. Рубцовска Алтайского края, которая 4 июля 2005 г. в 16 ч. 30 мин. завершилась несчастным случаем со смертельным исходом для Г.П.А.
        Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Участок территории ГУП «Рубцовское ДСУ-6» - место стоянки дорожно-строительной техники и автомобилей, на которой нанесена горизонтальная разметка для стоянки автомобилей и дорожно-строительных механизмов. На месте стоянки автогрейдера ДЗ122А-2 находились противооткатные упоры в количестве двух штук, фляга из-под дизельного масла, сельхозшина. По обе стороны от места происшествия стояли два автогрейдера: ДЗ-180 с левой стороны, ДЗ-99 с правой стороны. Место стоянки автогрейдера находилось на расстоянии 35 м от угла здания диспетчерской, 25 м от угла бокса № 10. На момент осмотра места несчастного случая автогрейдер ДЗ122А-2 находился на расстоянии 12,5 м от угла диспетчерской и 15 м от угла бокса № 10. Автогрейдер стоял с опущенным передним отвалом, который врезался в землю. Два передних и среднее правое колесо спущены. Место получения травмы (пятна крови на асфальте) находилось от места стоянки автогрейдера на расстоянии 16,6 м. Место остановки автогрейдера от места получения травмы на расстоянии 18,4 м. На асфальте от места стоянки автогрейдера ДЗ122А-2 до места остановки четко видна полоса белого цвета, полученная при движении автогрейдера от опущенного переднего отвала длиной 35 м.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Автогрейдер ДЗ122А-2 Орловского производственного объединения «Дормашина» зав. № 668177 1987 года выпуска.
Обстоятельства несчастного случая:
Автогрейдер ДЗ122А-2 находился в нерабочем состоянии в течении пяти лет, но в связи с производственной необходимостью администрацией было решено начать его восстановление. Закрепили автогрейдер согласно приказа № 58-К от 01.06.2005 г. за Г.П.А., который начал заниматься его ремонтом с 3 июля 2005 г. В этот же день зав. ремонтно-механических мастерских (РММ) Ш.О.А. вместе с Г.П.А. при осмотре машины определили, какие запчасти необходимо приобрести для ремонта. Заведующим РММ Ш.О.А. был разработан график капитального ремонта автогрейдера. В связи с тем, что полный комплект запчастей еще не был приобретен 4 июля 2005 г. Ш.О.А. дал задание Г.П.А. продолжать заниматься протяжкой узлов и агрегатов, чем он и занимался до 15 ч. В 15 ч. 10 мин. в присутствии тракториста Н.В.А. Ш.О.А. дал задание Г.П.А. и М.В.В. провести антикоррозийную обработку корзин комбинированных дорожных машин (КДМ) мазутом. Закончив обработку корзин КДМ, Г.П.А. помыл руки и сказал М.В.В., что пойдет собирать инструмент возле грейдера. Это было около 16 ч. 30 мин. подойдя к автогрейдеру, он произвел запуск двигателя, не убедившись, что рычаг коробки передач находится в нейтральном положении. Запуск двигателя производился с земли с помощью пускового двигателя, так как автогрейдер еще не был укомплектован стартером. Защитные ограждения колес отсутствовали. После запуска двигателя автогрейдер начал движение. Г.П.А. побежал за ним с целью остановить машину. Пытаясь попасть в кабину, он попал под левые задние колеса и был травмирован.
Автогрейдер продолжал движение еще 35 м пока не уперся в автомобиль ГАЗ-24 «Волга» и сдвинул его с места, после чего двигатель заглох. О случившимся немедленно было сообщено зам. начальника по строительству Б.В.Г., который сразу же вызвал скорую помощь. Она прибыла через 15-20 минут. По дороге в больницу Г.П.А. скончался.
        Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Тупая сочетанная травма головы, груди с переломом костей свода и основания черепа, ушибом головного мозга, повреждением легкого и переломом ребер.

Дерево событий несчастного случая
Рисунок 5.23 - Дерево событий несчастного случая

    І - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Машинист автогрейдера; возраст 37 лет;
2 - Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - 1 месяц;
3 - Вводный инструктаж - проведен 02.06.05 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте - проведен 3.06.05 г.;
5 - Стажировка - проведена с 03.06.05 г. по 10.06.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - проведено с 02.06.05 г. по 03.06.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда - проведена 03.06.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
    II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неуправляемое движение агрегата;
2 - Самовключение КПП;
3 - Несовершенство конструкции, позволяющее запуск двигателя при включенной передаче.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация производства ремонтных работ;
2 - Отсутствие ограждения колес;
3 - Наезд при попытке остановить агрегат на ходу. ГУ - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Заведующий РММ не обеспечил контроль за безопасностью работ (п.11.1; 3; 11.1;6);
2 - Механик Б. не обеспечил безопасность ремонтных работ;
3 - Главный механик не обеспечил разработку тех. документа по безопасности труда;
4 - Главный инженер не обеспечил руководство по вопросам безопасности труда. У - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Разработать тех. документ на производство ремонтных работ;
2 - Ужесточить контроль за безопасностью труда;
3 - Провести внеплановый инструктаж и проверку знаний по охране труда руководителей.
Предыдущая Вперед





Полезная информация: Реферат автогрейдер.