Студент Д. 18 лет погиб при опрокидывании подъемного устройства
Травмоопасная производственная
ситуация № 73/230-05,
возникшая 14 сентября 2005 г. в 16 ч. 30 мин. в г. Рубцовске в
организации ООО «Жил-сервис», которая привела
студента Д.В.О. к несчастному случаю со смертельным исходом.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай произошел на плоской крыше (размерами 12,5^97 м) покрытой мягкой кровлей, жилого многоквартирного дома по адресу ул. Алтайская, 187. Высота здания 15 м. Защитные ограждения по периметру крыши установлены не были. У северной кромки крыши была установлена самодельная консоль из деревянного бруса размерами 50x200x3000 мм с металлическим шкивом диаметром 200 мм на конце. В качестве противовеса использовались мешки с песком. Шкив выступал на 400 мм от кромки крыши и над поверхностью крыши на 1200 мм. Подъем грузов осуществлялся вручную с поверхности земли капроновым канатом диаметром 10 мм с монтажным карабином. Пострадавший при работе на кровле не был обеспечен монтажным поясом.
Схема установки грузоподъемного устройства приведена на рисунке 6.21.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Самодельная не механизированная консоль для подъема грузов, изготовлена в 2004 г.
Обстоятельства несчастного случая:
По заданию директора ООО «Жилсервис» В.С.М. бригада в составе 7 человек 14 сентября 2005 г. с 8 ч. производила заделку межпанельных швов жилого дома по адресу ул. Алтайская, 187. Подсобный рабочий Д.В.О. постоянно находился на крыше и мелкими партиями от 5 до 10 л замешивал раствор из песка и цемента, который в ведре на веревке спускал штукатурам. Стройматериалы были предварительно подняты на крышу. Раствор готовился для трех штукатуров, остальные занимались запениванием и окраской швов. С 12 до 13 ч. бригада находилась на обеденном перерыве и после обеда продолжила работу. Около 16 ч. К.П.И. и С.В.В. закончили заделку швов цементным раствором на своих спусках и спустились на землю. Д.В.О., увидев их на земле, сообщил, что закончился цемент. К.П.И. и С.В.В. сели в машину, съездили в магазин Лесстройторга, находящийся в 200 м, купили мешок цемента и привезли к дому. Д.В.О. через шкив спустил веревку с карабином с крыши. К.П.И. и С.В.В. закрепили веревкой мешок на двойную удавку. В это время через люк на крышу поднялся М.В.А. с альпинистским снаряжением. К.П.И. и С.В.В. начали подъем мешка с цементом после сигнала Д.В.О. М.В.А., положив снаряжение направился к Д.В.О., чтобы ем помочь. Не доходя 5 м, М.В.А. увидел, что конец консоли начал подниматься и Д.В.О. пытался удержать ее. Консоль опрокинулась и увлекла его за собой. С.В.В. по сотовому телефону вызвал скорую помощь, которая прибыла через 10-15 мин. Прибывшие медработники констатировали смерть Д. В. О.
При расследовании установлено:
- техническая документация на выполнение работ (ППР) не была разработана;
- пострадавший приступил к работе без предварительного медицинского осмотра;
- руководитель предприятия не прошел обучение и проверку знаний по охране труда.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Умер.
Рисунок 6.21 - Схема установки подъемного устройства и место падения пострадавшего
1 - место падения
пострадавшего;
2 - груз (мешок цемента);
3 - ролик;
4 - подъемное устройство;
5 - крыша дома;
6 - противовесы (мешки с песком).
2 - груз (мешок цемента);
3 - ролик;
4 - подъемное устройство;
5 - крыша дома;
6 - противовесы (мешки с песком).
Рисунок 6.22 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Подсобный рабочий;
2 - Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - нет;
3 - Вводный инструктаж - не проводился;
4 - Инструктаж на рабочем месте (первичный) - не проводился;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Работа на высоте без средств защиты;
2 - Неподготовленность работника к работе.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Применение самодельного немеханизированного грузоподъемного механизма для подъема стройматериалов на крышу. Нарушены: ч. 1,2 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 8.2.4
СНиП 12-03-2001;
2 - Недостатки в обучении безопасным приемам труда, выразившиеся в допуске к самостоятельной работе пострадавшего без обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушены: ч. 7 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90;
3 - Неприменение временных защитных ограждений и средств индивидуальной защиты (монтажного пояса) при работе на крыше. Нарушены: п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ РМ 0122000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте».
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - В.С.М. - директор ООО «Жилсервис» не обеспечил безопасное производстворабот, из-за неприменения безопасных средств механизации для подъема материалов, временных защитных ограждений и средств защиты (монтажного пояса); допустил пострадавшего к самостоятельной работе без обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушил: ч. 1 и 7 ст. 212 ТК РФ, п.п. 7.1.1, 8.2.4 СНиП 12-03-2001, п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ
12.0.004-90, п.п. 6.4.24, 6.4.25.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Подъем стройматериалов на крышу самодельной консолью запретить. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
2 - Обеспечить подъем стройматериалов средствами механизации, соответствующими требованиям безопасности. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
3 - Запретить работы на крыше без применения временных защитных ограждений и монтажных поясов. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
4 - Ремонтные работы проводить при наличии проекта производства работ. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
5 - Проводить допуск к самостоятельной работе после стажировки, обучения и проверки знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
6 - Прием на работу осуществлять после прохождения медицинского осмотра. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
7 - При приеме на работу заключать трудовые договора в письменной форме. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
8 - Руководителю предприятия и руководителям подразделений пройти обучение и проверку знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: 15.11.2005 г.;
9 - Провести внеплановый инструктаж с работниками стройбригады и проверку знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Подсобный рабочий;
2 - Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - нет;
3 - Вводный инструктаж - не проводился;
4 - Инструктаж на рабочем месте (первичный) - не проводился;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Работа на высоте без средств защиты;
2 - Неподготовленность работника к работе.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Применение самодельного немеханизированного грузоподъемного механизма для подъема стройматериалов на крышу. Нарушены: ч. 1,2 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 8.2.4
СНиП 12-03-2001;
2 - Недостатки в обучении безопасным приемам труда, выразившиеся в допуске к самостоятельной работе пострадавшего без обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушены: ч. 7 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90;
3 - Неприменение временных защитных ограждений и средств индивидуальной защиты (монтажного пояса) при работе на крыше. Нарушены: п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ РМ 0122000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте».
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - В.С.М. - директор ООО «Жилсервис» не обеспечил безопасное производстворабот, из-за неприменения безопасных средств механизации для подъема материалов, временных защитных ограждений и средств защиты (монтажного пояса); допустил пострадавшего к самостоятельной работе без обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушил: ч. 1 и 7 ст. 212 ТК РФ, п.п. 7.1.1, 8.2.4 СНиП 12-03-2001, п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ
12.0.004-90, п.п. 6.4.24, 6.4.25.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Подъем стройматериалов на крышу самодельной консолью запретить. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
2 - Обеспечить подъем стройматериалов средствами механизации, соответствующими требованиям безопасности. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
3 - Запретить работы на крыше без применения временных защитных ограждений и монтажных поясов. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
4 - Ремонтные работы проводить при наличии проекта производства работ. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
5 - Проводить допуск к самостоятельной работе после стажировки, обучения и проверки знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
6 - Прием на работу осуществлять после прохождения медицинского осмотра. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
7 - При приеме на работу заключать трудовые договора в письменной форме. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно;
8 - Руководителю предприятия и руководителям подразделений пройти обучение и проверку знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: 15.11.2005 г.;
9 - Провести внеплановый инструктаж с работниками стройбригады и проверку знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта;
Полезная информация: