Находясь в бессознательном состоянии, оператор химических реагентов Б. упал в открытый бассейн

Травмоопасная производственная ситуация № 77/236-05,
возникла в организации ОАО «Алтайкровля» г. Новоалтайска 4 октября 2005 г. в 17 ч. 15 мин., которая привела рабочего Б.Е.Н. в возрасте 24 лет к тяжелому несчастному случаю.
        Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай произошел в цехе по производству картона и бумаги ОАО «Алтайкровля» в подсеточной ванне на картоноделательной машине «Багта», которая состоит из бассейна и сборников оборотной воды. Бассейн имеет в плане размеры 3,0^3,0^3 м. Выполнен из бетона, облицован керамической плиткой, защитного ограждения перепадов высот со стороны сборников оборотных вод нет. Бассейн соприкасается со сборниками оборотной воды, которые выполнены из бетона и облицованы керамической плиткой. Высота стен сборников оборотной воды 1,6 м. Сеткоправильный вал расположен в начале подсеточной ванны. Освещение сеткоправильного вала искусственное - нормальное, сборник оборотной воды, ведущий к бассейнам, затемнен, так как дополнительного освещения не требовалось. Сборник оборотной воды на выход освещен естественным и искусственным освещением. Вентиляция находится в исправном рабочем состоянии.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Нет.
        Обстоятельства несчастного случая:
4 октября 2005 г. в смену с 8 до 20 ч. для проведения планово-предупредительного ремонта картоно-делательной машины (КДМ) звену в составе Б.Е.Н., П.В.А., Т.В.П. и Э.В.А. начальником смены Е. С. Н. был проведен целевой инструктаж по охране труда и выдан наряд-допуск на работы по очистке бассейнов, а также подсеточной ванны и сеткоправильного вала. Ответственным исполнителем и наблюдателем был назначен Э.В.А. Очистив бассейн и сборники оборотной воды, П.В.А. и Б.Е.Н. с 15 ч. приступили к чистке сеткоправильного вала: П. В.А. со стороны приводной части. Б. Е.Н. с лицевой части сеточного стола, стоя на полу сборников оборотной воды подсеточной ванны. До 16 ч. в соответствии с нарядом-допуском за ними наблюдал Э.В.А., а с 16 ч. он передал наблюдение начальнику смены Е.С.Н., так как ему нужно было выполнять другую работу. Перед окончанием работы по чистке вала начальник смены находился со стороны приводной части сеточного стола, наблюдая за работой Б.Е.Н. и П.В.А.
В 17 ч. 15 мин. П.В.А. доложил об окончании работы начальнику смены, и он вывел его с рабочего места. Каких-либо распоряжений Б.Е.Н. Е.С.Н. дать не мог, так как в машинном зале было шумно (работали сушильные агрегаты). В это время Б.Е.Н., находясь без наблюдения со стороны наблюдателя, направился в сторону бассейна, который находится в 8 м от подсеточного вала и упал в него. Свои действия он не может объяснить в связи с потерей памяти после полученной травмы, кроме того, никто не видел момент его падения, поэтому комиссия не установила истинных причин, по которым Б.Е.Н. направился в сторону бассейна.
        Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Закрытая черепно-мозговая травма, контузия головного мозга, субарокноидальное кровоизлияние. Правосторонний легкий гемипорез, синдром внутричерепной гипертензии. Травма с тяжелым исходом.

Дерево событий несчастного случая
Рисунок 6.33 - Дерево событий несчастного случая

    I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Оператор по приготовлению хим. реагентов;
2 - Стаж работы по профессии - 3 года 11 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен 19.11.01 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (целевой) - проведен 04.10.05 г.;
5 - Стажировка - документы не сохранились;
6 - Обучение по охране труда - проводилось 18.07.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда - проводилась 18.07.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
    II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Нахождение на краю глубокой ванны;
2 - Невменяемое состояние;
3 - Потеря ориентировки;
4 - Самовольный уход с рабочего места.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация производства работ, проявившаяся в том, что работник после окончания работы с повышенной опасностью покинул рабочее место без разрешения ответственного руководителя данного вида работ повышенной опасности, чем нарушен п. 2.6 Инструкции по организации и производству работ повышенной опасности, утвержденной руководством организации 01.03.05 г.;
2 - Допущено нахождение на рабочем месте пострадавшего без надзора со стороны ответственного руководителя работ, который был в этот момент наблюдателем за проведением работ повышенной опасности, чем нарушил п. 2.5 инструкции по организации и производству работ повышенной опасности.
    IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Оператор Б.Е.Н. после окончания работы с повышенной опасностью покинул рабочее место без разрешения ответственного исполнителя работ на момент несчастного случая, который являлся наблюдателем, чем нарушил п. 2.6 Инструкции по организации и производству работ повышенной опасности. Степень вины пострадавшего составляет 50%;
2 - И.о. начальника смены Е.С.Н. допустил нахождение на рабочем месте пострадавшего без надзора со стороны ответственного руководителя работ и наблюдателя, которыми на момент несчастного случая являлся, чем нарушил Инструкцию (п. 2.5), утвержденную руководством организации.
    V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Провести внеочередную проверку знаний работников и руководителей цеха по производству картона;
2 - Провести внеплановый инструктаж.
Предыдущая Вперед





Полезная информация: